14病历书写规范

病历书写规范一、入院记录(一)主诉指促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。特殊情况有例外：1、已确诊的慢性病复诊病例，无症状体征时，主诉可写作：确诊××病×个月，为复诊再次入院。此情况不作为“以诊断代替主诉”。如“确诊白血病3个月，为再次化疗入院。”或“右前臂骨折内固定术后1年，为复诊入院。”入院记录2、治疗过程复杂、反复住院的患者，现病史应从第一次发病开始叙述，主诉则根据治疗或诊断情况予以简述。如某肿瘤患者，先化疗，后手术切除病灶，再放疗化后入院，主诉可以手术切除为阶段性治疗，写作“××肿瘤术切除后2个月，末次放疗后1个月，为复诊入院。”此情况下，主诉与现病史是符合的。入院记录3、特殊科室病历，如整形科，在确无症状体征的情况下，可写患者自觉的异常体征。如“自觉下颌角宽影响外观15年。”但对于烧伤或外伤后的畸形及功能障碍，应写明症状、体征及持续时间。入院记录入院记录(二)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。入院记录当患者合并有其它系统疾病，虽与本次疾病无密切关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。此记录方法有争议，卫生部未给出明确规定，有些地区规定写入“既往史”。目前，我院未对此项内容作绝对要求，记录于“现病史”或“既往史”均可，但必须记录。入院记录(三)月经史简易记录格式为：初潮年龄———————末次月经时间用平述方式记录，也是正确的。经期日数经期间隔日数入院记录(四)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（指阳性结果，及有鉴别诊断意义的阴性结果），应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构的名称。入院记录1、如果患者无入院前相关检查，请将“辅助检查”一项直接删除，而不要写“暂缺”。2、如“检查结果”为患者叙述，而并未提供客观资料时，请不要将检查结果记入辅助检查中，并应在现病史中标明“具体内容不详”。入院记录(五)诊断1、次要疾病一定要诊断。尤其是检查发现的疾病，如“肾结石”、“陈旧性肺结核”等。已治愈的疾病记入“既往史”即可，如“胆囊切除术后”。2、次要疾病的诊断，应有相应的检查记录或病史记录，以反映诊断依据。3、“最后诊断”应当在主要疾病确诊后及时记入电子病历。4、随着检查的进一步详细，而明确病因或病理时，对原有诊断进行的补充，写入“补充诊断”而非“修正诊断”。“修正诊断”是对既往诊断有误的疾病进行修改时使用的。“补充诊断”及“修正诊断”仅需书写被补充或修正的一条诊断即可。入院记录二、病程记录病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。(一)书写时限1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；2、病重患者，至少2天记录一次病程；3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定的规律透析患者（见于肾移植科等待移植配型患者）；住院超过半年以上的康复期患者。病程记录病程记录(二)首次病程记录1、首次病程记录书写时间应具体到小时，急诊病历首次病程和病危病历日常病程书写时间应具体到分钟。2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断”的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊断不明确的写“鉴别诊断”。(三)上级医师查房记录是指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步的诊疗意见的记录。病程记录(四)疑难病例讨论凡遇危重病例入院5天未明确诊断，普通病例入院10天未明确诊断，或疗效不佳的病例，均应进行疑难病例讨论。包括科内会诊讨论及院内会诊讨论。不能以单纯的主任查房记录代替。病程记录(五)特殊检查治疗记录特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；(三)临床试验性检查和治疗；(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条病程记录1、凡是非本科医务人员对患者进行的操作，除操作者应在发放的报告单中详细记录检查经过和结果外，经治医师应在病程记录中简要记录检查情况，如患者进行检查治疗的操作名称，检查后的反应，局部情况等。病程记录2、同一次住院，需多次进行同一种操作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中说明，并征得患者同意。3、特殊检查治疗记录不能算作日常病程记录。因其中不包括患者其他情况的记录内容。病程记录(六)术前小结是在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。1、择期手术必须进行术前小结。2、急诊手术可以手术者术前查看病人的记录代替术前小结，内容应包括对病人病情的分析，及拟施手术的名称及注意事项。病程记录(七)其他1、各种知情同意书的内容应尽量写一张纸中，若因内容过多必须写在两页纸上时，应请患者在两页纸上都签字。2、术后连续三天病程记录是指术后72小时内的病程记录，不包括手术当天的病程。3、术后收急诊科的患者的手术记录，专科医师应及时书写后交急诊科。病程记录结束语病历是医务人员对病人的诊断、治疗全过程的详实记录，不但反映了医护人员日夜辛勤的工作，更反映了医生及医院的诊疗服务水平。所以，病历书写是身为医生必须完成，且必须认真完成的工作内容之一。各级医师应当加强对病历书写的认识，以科学的、实事求是的工作态度认真书写，提高诊疗服务水平，保障医疗安全。