贺宝荣症状性骨质疏松脊柱压缩骨折治疗策略

症状性骨质疏松脊柱压缩骨折治疗策略贺宝荣西安红会医院脊柱外科骨质疏松症占国内总人口12.5%～14.8%60岁以上人群1/3患骨质疏松症骨质疏松症患者中9％～10%发生胸腰椎骨折5年内死亡率高达23％～34％随着老龄化，患病率逐年提高1.华锦明，等.中国骨质疏松杂志，2013，9：1347-1349.2.郝定均，等.中华外科杂志，2005，43：509-510.流行病学骨质疏松诊断标准骨质疏松诊断标准WHO推荐诊断标准，DXA（双能X线吸收法）测定骨密度值（T值）：T值/=-1.0SD为正常-2.5SDT值-1.0为骨量减少T值/=-2.5SD为骨质疏松符合骨质疏松诊断标准，同时伴有骨折为严重骨质疏松Genant半定量法-大体观察0级（正常）：椎体的形态及大小正常1级：椎体高度降低20%-25%和椎体投影面积降低10%-20%2级：椎体高度降低25%-40%和椎体投影面积降低25%-40%3级：椎体高度和椎体投影面积降低大于40%缺点：对治疗指导意义不骨质疏松性骨折分型GenantHK,etal.JBoneMinerRes,1993,8:1137-1148骨质疏松性骨折分型-Heini分型急性、亚急性单纯骨折骨折后持续椎体不稳、骨折不愈合多节段椎体压缩骨折并躯体姿势改变伴有继发性椎管狭窄并神经症状缺点：缺乏影像学参数HeiniPF,etal.EurSpineJ,2004,3:184-192.骨质疏松性骨折分型-中华医学会骨科学分会分型压缩性骨折爆裂性骨折1.《骨质疏松骨折诊疗指南》(中华医学会骨科学分会)，2009缺点：过于简单对治疗指导意义不大2.郝定均，等.中国脊柱脊髓杂志，2013,18（7）：414-416.目前尚无令人满意的分型方法胸腰段骨质疏松型骨折分型系统（TLOFCS）参数分值形态学改变（X线片及CT）正常压缩骨折（单凹改变或者双凹改变）爆裂骨折MRI检查正常长T1长T2信号改变椎体内真空现象/积液征/夹层饼样改变骨密度T值＞-2.5-2.5﹥T值﹥-3.5T值＜-3.5腰背痛与神经功能无明显痛体位改变诱发痛持续明显痛或脊髓损伤012012012012总分（TOTEL)T﹤4分非手术治疗T=4分非手术治疗或者手术治疗T≥5分建议手术治疗TLOFCS的临床指导意义骨质疏松性脊柱骨折治疗策略•无症状：无需治疗•有症状者治疗策略的确定三因素：循证医学医生的经验患者的意向AAOS有症状骨质疏松性脊柱骨折治疗指南概要根据:系统回顾已发表的SOSCF的相关研究目的:为医生在临床决策中提供最新最简洁的询证医学证据。治疗目的：缓解疼痛恢复活动AAOS研究证据等级Ⅰ级研究证据：前瞻性随机对照研究Ⅱ级研究证据：前瞻性非随机的对照研究Ⅲ级研究证据：回顾性病例对照研究Ⅳ级研究证据：病例系列研究V级研究证据：临床经验描述性研究或专家委员会报告的权威意见AAOS判断证据的质量与可信度•Ⅰ级证据定义为高，可信•Ⅱ、Ⅲ级证据定义为中，中度可信•Ⅳ、Ⅴ级证据定义为低，低度可信纳入文献的流程图AAOS推荐强度评价标准强烈推荐：至少两篇一级证据中等推荐：至少一篇一级证据或两篇以上II/III级证据有限推荐：至少一篇II/III证据或两篇以上IV/V级证据不确定推荐：至少一篇IV/V级证据不推荐：该医疗行为缺少科学证据药物治疗卧床休息支具治疗功能锻炼椎体成型与后凸成型术固定融合/减压固定融合术骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗降钙素对骨折早期疼痛的作用？骨折后或出现症状5天之内，使用4周的降钙素对骨折早期疼痛治疗效果良好伊班膦酸盐和雷尼酸锶抗骨质疏松作用？可有效预防其他椎体再发生症状性压缩骨折卧床休息或阿片类等止痛药物治疗的作用？目前只有IV/V级研究证据主张骨折后适当卧床休息或应用阿片类等止痛药物患者的偏向有很重要的决定作用L2神经根阻滞封闭对骨质疏松性L3或L4椎体压缩骨折背部疼痛治疗作用？可有效缓解疼痛，可作为一治疗选择功能锻炼对慢性期OTLF患者的作用？结果：几个指标在随访6月或12月锻炼组优于对照组，功能锻炼对慢性期OTLF患者有好处只有一篇二级文献研究了支具的作用支具对OTLF治疗作用？支具治疗组缓解疼痛及日常生活自理能力上均优于对照组，支具对OTLF患者治疗有效电刺激对OTLF治疗作用？在缓解疼痛及生活质量方面两组无统计学差异椎体成形术（PVP）治疗作用？研究级别高结果如何？两篇一级研究(209例)结果:手术组与对照组在缓解疼痛、身体功能、身心健康及生活质量方面无统计学差异果真如此？研究对象:一篇亚急性（伤后9周），另一篇慢性（伤后18周），而临床就诊80%为急性期两篇急性骨折Ⅱ级研究（210例）缓解疼痛：随访6周时，手术组较对照组好用止痛药人数少于对照组身体功能/生活质量：随访2周时较对照组好以上方面，超过6月后两组间无差别死亡率：随访6月明显较对照组低，但2年时，高于对照组。PVP对急性期患者近期治疗比非手术效果好椎体后凸成形术（PKP）治疗作用？PKP组治疗作用均优于对照组，有效治疗25%体积比的骨水泥注入剂量后的上下终板应力分布和术前上下终板最接近，提示该注入量是较为合理的注入剂量骨水泥注射多少最好？改变穿刺点及方向横突—关节突移形部入路前瞻性随机对照研究1.贺宝荣，脊柱外科杂志，2012，102.贺宝荣，等.中华创伤杂志，2013.5:478-481减少关节面损伤降低术后疼痛发生率椎弓根横突注射骨水泥疗效如何？绿色标记点：常规进钉点及方向红色标记点：经横突-关节突移形部穿刺技术进针点经单侧注射骨水泥可取得与双侧同样疗效骨水泥在椎体内如何分布最好？骨水泥分布在椎体前2/3力学性能最佳前路空心螺钉复位固定融合效果？MACSTL空心螺钉郝定均，等.中国脊柱脊髓杂志，2005,15（7）：414-416术后2年2.5年螺钉断裂优点：螺钉直径粗、螺纹切迹深，把持力强，填充的松质骨缺点:不能提供足够的稳定性,空心螺钉容易断裂女，54岁，平地摔倒致腰剧烈疼痛难忍，翻身困难24小时，时有下肢放射疼，T值：-3.0爆裂骨折怎么办？爆裂骨折怎么办？钉道强化固定复位-固化-融合有效郝定均，刘鹏，贺宝荣，等，脊柱外科杂志，2012，10杨小彬，贺宝荣，郝定均，等.CT精确定位穿刺与常规穿刺经皮椎体成形术治疗Kümmell’s病的对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，11:1101-1104.Kummell’s病怎么办？双节段Kummell病怎么办？kummellKummell’s病怎么办？经椎弓根植骨后路固定可行吗？GWLee,JSYeom,H-JKim,etal.Spine2013;38(4):E244-250.F,68-ys.severebackpainfor5months.(A)T12Fra.vacuumcleft(B)Transpedicularbonegraftwithinstrumentation(C)1yearpostop.cleftagainwithrecollapseofvertebra合并脊髓损伤怎么办？女，81岁，腰背疼痛10年，加重伴大便失禁，小便潴留2天。下肢肌力3-4级，鞍区痛觉减退合并脊髓损伤怎么办？减压-病椎固化-钉道强化固定-植骨融合有效并发椎管狭窄症怎么办？女，65岁，腰背部疼痛伴双下肢放射痛间歇性行3月，逐渐加重，双下肢要背棘突旁压痛阳性，直腿抬高试验阳性，T=-3.5并发椎管狭窄症怎么办？骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结1非手术治疗：药物（降钙素、NSAID类、伊班膦酸盐和雷尼酸锶），神经阻滞，卧床，支俱，锻炼等手术治疗：椎体成型，后凸成型，减压融合固定缺乏根本上治疗骨折疏松症的办法缺乏一级研究评支具、锻炼，理疗或PVP/PKP的疗效。临床指标缺乏骨折类型，骨折部位及后凸程度等骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结2–待研究解决的问题慢性骨折被认为是引起其背疼的原因，但这一观点没有明确的依据对于伴随神经损伤症状，椎管狭窄症及Kummell’s病者，因为疼痛、功能受限及死亡率增加，因此适当的治疗是必须的。但是目前尚缺乏何种治疗是最有效的研究证据骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结3–待研究解决的问题手术治疗可提高该类患者的生活质量成形术具有微创、省时，止痛好，对脊柱运动功能影响小且耐受性良好等优点，但是存在骨水泥泄露等不足后路固定，能对脊柱行“三柱”固定，但易形成“蛋壳样”椎，由于骨质疏松把持力有限，导致内固定失败；骨水泥钉道强化翻修困难总结1.GUIDELINEANDEVIDENCEREPORT.AAOSClinicalPracticeGuidelinesUnit,20102.王晓宇，毕郑钢.老年胸腰椎压缩骨折的治疗进展.中国老年学杂志，2013，33:[e-mail]2014-11-21