产科全麻

产科全麻深圳远东妇儿科医院麻醉科刁敏锐提纲：产科麻醉方式的选择全麻优点、缺点、适应症与全麻有关的妊娠生理变化产科全麻实施全麻管理要点产科全麻用药产科全麻小结产科麻醉方式的选择依据：A手术指征B手术紧急程度C孕妇的要求D麻醉医生的判断和技术麻醉医生应在孕妇的安全，胎儿的利益及手术要求三者中权衡利弊选择最有利的麻醉方式。一般说来择期剖宫产首选椎管内麻醉。近几年随着笔尖式穿刺针的应用及小剂量局麻药的使用，脊麻的应用越来越广泛。全身麻醉不是多数麻醉医师的首选。全麻优点、缺点、适应症全麻优点:A全麻诱导迅速，较少低血压及心血管稳定和较好的呼吸道和通气控制B孕妇舒适性：无椎管内穿刺的风险，为孕妇提供最舒适的条件C胎儿利益：暴露于麻醉药物下的时间短，可尽快结束分娩，利于胎儿复苏全麻缺点：A气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因（产科病人插管困难是非妊娠病人的8倍）B返流误吸（一旦发生死亡率33%）C全麻可造成胎儿的抑制，但药物选择适当，全麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别全麻适应症：A患者拒绝局部麻醉B椎管内麻醉禁忌症C需要循环系统特别稳定D胎儿或母体非常紧急状况美国妇产联盟强调：胎心不清是区域麻醉禁忌值得一提的是，在已实施持续硬膜外分娩镇痛的前提下，母子紧急情况时硬膜外麻醉是最快的麻醉方式（3%氯普鲁卡因20-30ml，3-5分钟内全部给完）与全麻有关的妊娠生理变化呼吸系统变化：A全呼吸道粘膜、毛细血管充血扩张，呼吸道易受感染B气道水肿、声门变小，尤以分娩过程中的产妇更明显（气管插管宜选内径6.0-6.5mm导管）C呼吸活动受限，功能残气量及通气储备降低D基础代谢增加（10%），氧耗增加E易发生低氧血症消化系统变化：A胃内压增高，胃和食道连接的角度发生变化B全身平滑肌松弛，胃肠张力降低，蠕动减弱，胃肠排空时间延长（最长需12小时胃排空）C贲门括约肌松弛D易发生胃内容物返流E剖宫产手术均应按饱胃病人对待产科全麻实施传统实施步骤：检查气道口服枸橼酸抗酸剂子宫左侧位四次深呼吸（氧气超过6L/min）查胎心产科医生没做好准备，手术刀在手前，绝不诱导丙泊酚1-1.5mg/kg以及琥珀胆碱1mg/kg(困难气道时)或维库溴铵2ED95,快速诱导，30-60S后，气管插管；压迫环状软骨直到确定气管导管位置正确，监测到CO2气囊充气，同时手术开始O2(5L/min)+SEV（1.2MAC）及肌松剂维持麻醉或丙泊酚靶控+肌松剂胎儿娩出后，麻醉性镇痛药（舒芬太尼0.3ug/kg）+吸入麻醉剂0.5MAC维持+肌松剂必要时考虑应用咪达唑仑以防术中知晓术毕清醒拔管全麻管理要点警惕困难通气、困难插管（困难气道）预防返流误吸避免过度通气预防返流误吸：A体位调节B快速顺序诱导C高流量充分给氧去氮（O26L/min,5min）D避免诱导时正压通气E压迫环状软骨F准备吸引器G保护性喉反射恢复及完全清醒后拔管避免过度通气：A在麻醉时过度通气（母体PaCO2低于20mmHg）可能引起胎儿低氧血症和酸中毒B母体应维持正常的PaCO2(30-33mmHg)产科全麻用药产科全麻用药的注意事项药物对胎儿的影响药物对子宫收缩的影响吸入麻醉药：N2O：对子宫收缩力有增强作用，可迅速通过胎盘屏障。吸入浓度50%，最高不超过70%安氟醚，异氟醚，氟烷对子宫收缩的影响呈剂量依赖性增强0.5%氟烷，0.5-1%安氟醚，0.75%异氟醚用于剖宫产，对于子宫收缩影响不明显肌松药：肌松药属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘琥珀胆碱，罗库溴胺，阿曲库胺，顺式阿曲库铵、维库溴胺均可安全用于剖宫产。去极化类：琥珀胆碱：起效快，作用时间短，脂溶性低。一直作为产科全麻肌松用药，可被胆碱酯酶水解，用量〉300mg时，可移行到胎儿，该药可引起母体高血压，胃内压升高，易发生返流和误吸。（1-2mg/kgiv.)非去极化类：（琥珀胆碱有禁忌时）罗库溴铵：起效迅速，约79秒，可提供良好的插管条件，术后无肌痛和肌无力发生，对新生儿无不良影响。（0.4-0.6mg/kgiv.)维库溴胺：起效较慢，约175秒，对心脏无抑制作用。（0.1mg/kgiv.)阿曲库铵：大分子季胺离子，脂溶性低，作用时间短，通过霍夫曼代谢降解，对肝肾功能无影响，仅微量通过胎盘，UA/MA=0.09,对早产儿应注意（0.5mg/kg)硫喷妥钠既不增加也不降低妊娠子宫的张力，可迅速通过胎盘屏障，6mg/kg以下对胎儿无不利影响，是产科全麻的经典用药氯胺酮具有消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力作用，能迅速透过胎盘屏障1mg/kg静注全麻诱导，对新生儿无抑制。大于1mg/kg可抑制新生儿，严重者可因肌张力过高而使气管内插管困难适用于低血容量，哮喘及出血性休克病人有精神病史，子癫前期，子宫破裂的孕妇禁用芬太尼因可迅速透过胎盘，对胎儿有呼吸抑制，全麻中胎儿娩出后可静注100-200μg,可收到良好的镇痛作用瑞芬太尼A是一种新型的μ受体激动剂，作用时间短，消除快B没有较长时间的新生儿呼吸抑制，新生儿需要短暂约75S的面罩通气即可丙泊酚（2-2.8MG/KG)对母体血流动力学的影响：A丙泊酚可明显减轻窥喉及插管的心血管反应B丙泊酚更适用于妊高征的病人对子宫的影响：A丙泊酚对子宫血流没有影响，而硫喷妥钠组可引起子宫血流比对照组降低40%B在临床剂量范围内，丙泊酚对妊娠子宫肌自发性收缩没有影响，抑制子宫肌收缩浓度远大于临床浓度对新生儿的影响：A临床剂量异丙酚用于剖宫产全麻诱导，新生儿的Apgar评分，脐静脉，动脉血气分析和新生儿神经和适应力评分（NACS），与硫喷妥钠组无差别B大剂量异丙酚诱导（〉2.8mg/kg),可降低新生儿Apgar评分；抑制惊觉，针刺和位置反射；光反射减退；生后4小时抑制作用消失全麻诱导方案：1.丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg丙泊酚诱导快，苏醒快，维持时间短，残留镇静作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇和胎儿影响优于硫喷妥钠，UV/MA=0.7,与琥珀胆碱合用可引起产妇心动过缓。本方案适用于单纯血小板降低的产妇全麻诱导方案：2，瑞芬100μg+丙泊酚100mg+琥珀胆碱100mg瑞芬为超短效阿片类药，起效迅速，恢复迅速，体内无蓄积时间，输注后半衰期3-6min。产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬，新生儿UA/UV=0.29,胎儿代谢（分布）迅速。诱导减轻插管应激反应。本方案适用于高血压等产妇。全麻诱导方案：3，瑞芬100μg+依托醚脂12mg+琥珀胆碱100mg依托醚脂与硫喷妥钠相似，高脂溶性而起效迅速，由于再分布而作用时间较短，对心血管系统影响轻微，适用于血流动力学不稳定的产妇，心脏病人首选。但有注射痛，肌肉不自主活动，还可抑制新生儿皮质醇的合成（0.3mg/kgiv.)本方案适用于患有心脏病的产妇。全麻诱导方案：4、一分钟靶控诱导方案：诱导：丙泊酚3.3ug/ml+瑞芬太尼4.7-6ug/ml+顺式阿曲库铵3倍ED95；维持：丙泊酚3.3ug/ml+瑞芬太尼4.7-6ug/ml；胎儿取出后，给予舒芬太尼15ug，关腹膜后，丙泊酚2.5ug/ml+瑞芬太尼4ug/ml。苏醒：缝皮前停药。诱导到手术结束《20分钟，进行肌松拮抗。产科全麻小结无论禁食多长时间，均按饱胃处理牢记困难气道和返流误吸预防及处理一分钟快速诱导：诱导用药：丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，顺式阿曲库铵三者同时输注；麻醉维持（胎儿娩出后）：超前镇痛（舒芬太尼），瑞芬太尼，丙泊酚术中维持。吸入性麻醉药弃用（异氟醚、七氟醚等等），肌松剂不受限，但不必追加。保证胎儿暴露于药物下的时间10min(ID)子宫切开到胎儿娩出时间3min(UD)拔管指征：A血流动力学稳定B肌力完全恢复，可持续性握拳C可听从简单口令，抬头5秒以上D自主呼吸恢复，血氧饱和度》95%，潮气量足够谢谢大家