第三章 肺部的基本病变(第二节课)

肺部的基本病变（第二节课）•问题：高密度改变表示什么？从X线特点分析，低密度改变了？•①密度增高见于：渗出与实变、腺泡结节，增殖、纤维化、钙化及肿块，纤维化，肺间质病变，胸膜增厚，胸腔积液。•②密度减低见于：空洞和空腔,气胸（压缩的肺密度反而增高）。一、肺部基本病变•（1）支气管阻塞•腔内阻塞•腔外阻塞•支气管阻塞最常见病因有支气管腔内肿瘤、异物、结核及先天狭窄等。淋巴结肿大是支气管外压性狭窄最常见的原因•阻塞性肺气肿----因支气管活瓣性狭窄，空气易进难出，肺内含气增多。•阻塞性肺不张----因支气管完全阻塞所致。气体吸收，肺体积缩小。•阻塞性肺炎----为阻塞后并发症。•阻塞性肺气肿：•病理上肺过度充气（hyperinflation）指肺泡的过度膨胀，是由于支气管部分阻塞造成的活瓣作用使肺过度充气。•局灶性阻塞性肺气肿X线表现：肺局部透亮度增加，内部纹理稀疏。•弥漫性阻塞性肺气肿X线片表现：•表现肺野透亮度增加•肺纹理稀疏，变细，常有肺大泡（多个肺泡壁破坏融合成一个大的空腔）出现•胸廓前后径及横径增大，肋间隙增宽，肋骨呈水平位，膈肌低平，活动度减弱•垂位心，肺门大血管扩张；肺动脉高压。肺气肿•肺大泡慢性支气管炎并肺气肿弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿左侧局限性肺气肿右侧局限性肺气肿阻塞性肺不张•病理：由支气管完全阻塞后，肺泡内气体被吸收。无气的肺缩小，萎缩，密度增高-称肺不张。•X线表现病变处为片状或者三角形高密度影，与萎缩肺叶，段形态一致。患肺体积缩小：表现叶间裂向心移位；肺门，纵隔，膈肌向患区移位。•与肺实变区别（实变无肺体积缩小改变）•（1）一侧性肺不张：患侧肺密度高，肋间隙狭窄，膈肌升高，纵隔移向患侧。健侧代偿性肺气肿。•（2）肺叶不张：肺叶体积小，密度高，邻近肺组织代偿性肺气肿，叶间胸膜及肺门移位，患侧膈肌升高，患区肋间隙狭窄。•（3）肺段不张：不张肺段一般呈三角形致密影，体积缩小，尖向肺门。•（4）肺小叶不张：不张肺小叶呈多数小斑片状致密影，周围可有透明的气肿带。CT表现•（1）一侧性肺不张：患侧肺密度高，体积小，增强均匀明显强化。•（2）肺叶不张：•右上叶：上纵隔右边三角形或条状致密影，尖对肺门。•左上叶：三角形致密影，底在外，尖对肺门，外缘向前内凹陷。•右中叶：右心缘旁三角形致密影，尖对外侧。•下叶：脊柱旁致密影，尖对肺门，膈抬高，肺门下移。•（3）肺段不张：中叶内外侧段多见，右心缘旁三角形致密影，边缘内凹。•（4）肺小叶不张：不张肺小叶呈多数小斑片状致密影，周围可有透明的气肿带。右肺中叶不张左肺上叶舌段肺不张•支气管阻塞性Ｘ线表现分几种？其病理基础是什么？•阻塞性不张与肺实变的区别点？（二）肺实变•定义：终末细支气管以远的含气腔隙被病理液体，细胞，或组织代替。•常见的：炎性渗出，水肿液，血液。肉芽组织，肿瘤等。•大叶性肺炎，肺泡性水肿等。•X线表现•1，呈高密度影。•2、病变形态各异，大小不等。•3、病变与正常肺组织分界不清，病变边缘模糊。如病变靠近叶间胸膜时可见锐利的边缘。•4、病变中心区密度较高而均匀，边缘部分较淡。•5、病变常自肺野向肺门方向发展，当病变发展至肺门附近时，可在实变的密度增高影中显示含气的支气管影，称为空气支气管征或称支气管气像。•6、渗出性病变变化较快，经恰当治疗后1－2周内可吸收。•CT表现与X线类似右上肺渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出与实变CT渗出与实变MRIE.空洞与空腔•空洞（cavity）•病理：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。空洞壁可由坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织以及洞壁周围的薄层肺不张所形成。•X线表现：表现为大小、形态不同、有完整洞壁的透明区，壁显示为高密度。•根据洞壁的厚度、形态，可分三种类型。•（1）厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm。•表现为形状不规则的透光区。•内缘可凹凸不平或者光滑整齐。•周围有密度高的实变区，外壁实际与周围的病变融合，不能分辨。•多见于急性肺脓肿、化脓性肺炎，肺癌及肺结核。•厚壁空洞的分类：•A恶（癌）性空洞：内壁多不规则，呈结节状。•B结核性空洞：无或仅有少量液体，外缘整齐，内缘多光滑，周围纤维化多见。•C肺脓肿空洞：多有液平面，内缘多光滑，外缘与实变不能区分。（2）薄壁空洞：洞壁薄，一般在3mm以下，壁由薄层纤维组织及肉芽组织形成。•X线表现为境界清晰，内缘光整的透明区。空洞内多无液平。•常见于肺结核的慢性阶段，周围常有较多的纤维化病变。如慢性纤维空洞型肺结核的空洞•（3）虫蚀空洞（了解）•X线上：表现为多个小透光区，无明显的壁，如虫蚀样，故得名。•见于干酪性肺炎（TB）•CT表现类似，观察壁厚度，空洞部位及其他细微结构更好。3-14-肺部空洞性病变（无壁空洞，薄壁空洞）.jpg3-15-肺部空洞性病变（厚壁空洞）.jpg空洞性病变空洞性病变空洞性病变•空洞性病变空洞性病变空洞性病变空洞性病变•空洞性病变空洞•A，无壁空洞，其内可见气液平面；B，双肺多发薄壁空洞•胸部平片示左肺野空洞病变，壁较厚，可见气液平•空腔为肺部原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊腔。•如肺大泡、肺气囊及含气的肺囊肿和囊状支气管扩张。也包括含气的寄生虫囊腔。•X线表现：表现为一透光区，周围类似于薄壁空洞，但壁更薄。3-16-肺部空腔性病变（慢性支气管炎伴肺气肿及肺大泡）.jpg空腔•胸部斜位片示肺内可见气球样空腔右上肺大泡空腔性病变空腔性病变空腔性病变空腔性病变空腔性病变问答？•空洞与空腔的Ｘ线表现和两者的异同点？•空洞的分类及分类方法？•厚壁空洞中如何区别恶性，结核性，化脓性的？四、结节和肿块•直径大于2cm为肿块•直径小于2cm为结节•X线表现：•1，各种形态的高密度影。•2，良性肿瘤有包膜生长慢，边缘光滑锐利。•错构瘤有爆米花样钙化。液体囊肿可以随呼吸改变形态。•3、恶性肿瘤呈浸润性生长，边缘不锐利，有毛刺和胸膜凹陷。•4，结核性肿块，内部有钙化，周围有卫星灶，邻近胸膜增厚粘连。•5，转移瘤：多发，中下肺野多，密度均匀，边缘整齐。•CT表现：•①分叶征：X线表现肿瘤边缘浅弧状凹凸不平及切迹，形似分叶。•形成原因：由于肿瘤生长不均衡或邻近支气管或血管局限性地阻碍肿瘤细胞的发展形成的•②空泡征：瘤体内有直径1-3mm的气体密度影。•③毛刺征：X线表现为肿瘤边缘短细的放射状致密影。•是由于癌组织的淋巴管浸润生长所致。•④胸膜凹陷征：X线表现为癌灶与胸膜间的带状或天幕状高密度连接。•病理：由于临近胸膜的癌灶内瘢痕收缩将邻近胸膜牵拉而形成，多伴有局部胸膜增厚。•腺泡结节直径1cm以下。粟粒结节直径4mm以下（见于结核和癌性淋巴管炎）。分叶，脐凹征象，胸膜凹陷征象肿块•A，右上肺边界清楚的囊性肿块。B，左肺门上方肿块伴左肺上叶阻塞性炎症和不张肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块肿块（五）.网状、细线状及条索状影•病理基础：肺间质为主的病变，可以是肺间质的渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维结缔组织增生、肉芽组织增生以及肿瘤细胞淋巴管浸润等。•肺间质：肺的支架组织，分布于气管血管周围，以及小叶间隔和胸膜下，肺泡间隔等部位，正常是X线看不到的。•常见病变：特发性肺纤维化、老年慢性支气管炎、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、结节病、结缔组织病（特别是硬皮病、红斑性狼疮、皮肌炎）、尘肺及间质性肺水肿等。•X线表现为条索状、网状及蜂窝状、点状致密阴影或者间隔线。•间隔线：小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线。多见于肺静脉高压、肺间质水肿。•间隔线有以下三种：•K--A线（了解）：•X线特征：指向肺门并与肺纹理相交叉的细线状影，长约4cm。部位：位于肺野中带。•K--B线：•X线特征：呈水平走行，垂直于胸膜，长约2cm，常为数条平行存在，部位：位于两肺下野外侧，近肋膈角处。多见于风湿性心脏病。•K--C线：•X线特征：紊乱的网状阴影。部位：位于下肺野。•CT：可以发现早期和细微病变。•小叶间隔增厚：与胸膜相连的线状影，长1-2.•胸膜下线：广泛的小叶间隔增厚导致相邻的小叶间隔相连，形成胸膜下弧线状致密影，长2-5cm。•蜂窝肺：广泛肺纤维华形成的蜂窝样改变。支气管血管周围间质增厚，即一般认为的支气管袖套征及支气管壁增厚。癌性淋巴管炎肺间质病变的基本征象肺间质改变X线表现：*小叶间隔增厚*支气管血管周围间质—“中轴间质”增厚*胸膜下间质增厚*磨玻璃影：肺密度朦胧增加，不掩盖肺纹理*蜂窝影：数mm~cm，多发呈蜂窝状--肺纤维化•胸膜下线：厚约几mm弧形细线，在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，见于肺纤维化肺间质病变的基本征象小叶间隔增厚肺间质病变的基本征象小叶间隔增厚磨玻璃密度影肺间质病变的基本征象肺间质病变的基本征象蜂窝影肺间质病变的基本征象肺间质纤维化：磨玻璃影蜂窝影胸膜下线肺间质病变的基本征象肺中轴间质增厚•胸膜下弧线影(subpleuralcurvilinearshadow，SCLS)是距胸膜面lcm以内，并与胸壁平行的约几毫米厚的线状影。胸膜下弧线影也称为胸膜下线(subpleuralline)。这一征象首先被报道于石棉肺病人中，后来有文献报道也可见于特发性肺纤维化和其他原因的UIP病人中。病理上为早期纤维化合并肺泡变扁和萎陷.问答•网状、细线状及条索状影的病理基础及Ｘ线表现？•其和肺纹理及纤维化有什么不同？•间隔线的病理，分类，以及X线表现？（六）钙化阴影•钙化通常发生于退变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪性结核灶的愈合阶段。•X线片上钙化表现为高密度阴影，边缘锐利，大小、形状不一，可为斑点状、块状或球形。钙化性病变钙化性病变钙化性病变钙化性病变钙化性病变钙化性病变二、胸膜病变•胸腔积液•气胸和液气胸•胸膜肥厚粘连及钙化•胸膜肿块•包括胸腔积液、气胸及液气胸、胸膜肥厚、粘连、钙化。•（1）胸腔积液：•病因：胸膜病变，充血性心衰，低蛋白血症，胸部外伤，恶性肿瘤累及胸导管或者左锁骨下静脉等。•分类：•游离积液（分少，中，大量）•局限性（包裹性）积液：•叶间积液：•A，游离积液分类•少量积液聚积于后肋膈角时，难以发现。液体量达250ml以上时可以有影象表现。•X线可表现为肋膈角变钝，转动病人体位可见液体移动。•中等量积液，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，•X线表现为下肺野呈均匀致密影，肋膈角完全消失，阴影的上缘呈外高内低的斜形弧线。•大量积液时患侧X线呈均匀致密影，有时仅肺尖部透明。纵膈常向健侧移位，患侧肋间隙增宽，横膈下降。•B，包裹性积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔的某一部位。多发生于侧或后胸壁。•切线位X线表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状致密影，其上下缘下胸壁的夹角呈钝角。•C，叶间积液：局限于叶间裂的胸腔积液。•X线片上可表现为叶间裂位置的梭形致密影，密度均匀，梭形影的两尖端与叶间裂相连。•肺底积液：位于肺底和横膈之间的积液，并推压肺组织向上移位。•X线表现：横膈位置抬高，膈顶最高点位于偏外1/3处（外移）。（2）气胸及液气胸•气胸空气进入胸腔则形成气胸，肺组织被不同程度的压缩。•自发性气胸：胸膜下有基础病变。•张力性气胸：气体可进不可出。•X线片：见压缩的肺密度稍高；压缩的肺与胸壁间出现透明的含气区，其中无肺纹理存在（特点）。•液气胸：胸腔内液体与气体并存为液气胸.•X线立位检查时表现为横贯一侧胸腔的气液平，其上方为空气及被压缩的肺，下方有高密度液体。肺癌并少量胸腔积液中量胸腔积液CT大量胸腔积液CT（三）胸膜肥厚、粘连、钙化•病因：由于胸膜炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化。胸膜肥厚与粘连同时存在。•局限性胸膜增厚与粘连：•X线表现为肋膈角变钝、变平消失。透视见呼吸时膈运动受限，膈顶变平。部位：多见于肋隔角处。•广泛胸膜肥厚：•X线可显示肺野大片不均匀密度增高影。并可有纵隔移向患侧，患侧胸廓塌陷，膈肌升高胸椎侧弯。•胸膜钙化•病