疼痛局部注射疗法

第4章局部注射疗法第一节概述关节是骨间及骨突间的连结部分，其生物力学功能主要是承受压缩、牵拉、剪切、扭转等不同类型的载荷，并在此基础上为骨的活动提供一定范围的生理活动。关节及关节周围病变可引起疼痛。其引起疼痛的诱因很多，可包括多关节或单关节本身病变或慢性损伤，例如：颈椎关节病变，有时以一个神经根分布区的疼痛表明它的存在，但更常见的是多节段，弥漫性和双侧疼痛伴颈部运动受限；可为关节周围组织病变，如髋关节周围的转子囊和膝部内侧胫骨缘的鹅状囊是常见的例子，存在相关的触痛点，此触痛点与病理部位并不相对应，压痛点较相关的触痛区面积大(疼痛放大综合征)，疼痛可表现为更尖锐和更严重；亦可为全身性疾病的一个症状，如类风湿性关节炎，严重病例可有关节和关节外症状的特点及全身疾病过程中的所有症状和体征。活动性类风湿病表现为疼痛，软组织肿胀及僵硬，疼痛肿胀的关节周围的肌肉很快出现废用性萎缩，有时伴有关节周围炎性水肿；亦可有来自其他部位的牵连痛，如小儿髋关节结核早期常诉膝部疼痛。因此，对诉述关节及关节周围疼痛的患者，在准备进行关节及关节周围注射治疗前，应详细询问发病性质，病程经过，结合全身和局部体检所见，必要时辅以医技检查，如X线摄片，放射性核素骨扫描，关节镜等检查，以进一步明确诊断。关节及关节周围注射治疗是限制关节损害进一步加剧的主要治疗措施之一，其严格区别于传统的“封闭疗法”，前者是针对引起疼痛的发病病灶和相关部位，采用不同的药物进行直接注射，以达到治疗原发病变的目的；而后者仅仅根据疼痛部位注射以阻滞疼痛反射弧持续存在，以减轻疼痛为目的，注射前可以不明确诊断。关节及关节周围注射长效类固醇药物和(或)局部麻醉剂，例如：倍他米松、利多卡因。这种治疗经常可缓解疼痛几个月，尤其可有助于长期缓解大拇指骨关节炎其他应用类固醇注射剂的适应证，还包括急性结晶诱导的滑囊炎和肌腱抵止处骨病变等。近年来，有几种药物可能具有慢效缓解症状和改善骨关节炎病情的价值，例如：高分子量透明质酸钠的注射。除注射药物外，从关节中抽取骨膜液以降低骨内压，减轻“关节内肿胀综合征”亦是关节及关节周围注射治疗的组成部分；此外，骨扫描的最新研究强调骨关节炎早期的实质和软骨下骨增加活性的重要性。一些设法改变骨转换率和降低“中枢敏化”的亲感觉神经(元)的药物的治疗方法也正在临床试验之中，如关节及关节周围注射降钙素、阿霉素等方法。关节及关节周围注射治疗用药原则及注意事项：(1)皮质激素与常用制剂，如泼尼松龙、去炎松、利美达松、倍他米松，它们的抗炎指数、糖代谢指数、钠潴留指数、血浆半衰期各不相同，应根据具体病情、药物作用特点、不良反应和病变关节来确定剂量和疗程，一般经过3次激素注射后，对于效果不明显者，应及时修正诊断和调整治疗方案，同时要严格掌握皮质激素应用的适应证。(2)皮质激素制剂对有组织刺激性，关节及关节周围注射后1～2d内可使疼痛加重，应在治疗前告知患者。同时患者诉述出现疼痛程度加重，这是正常的药物反应，不必要紧张。可同时给予痛力克等镇痛药处理，使疼痛得以缓解。(3)维生素类与激素、局麻药配伍注射，主要是为了代替注射用水或生理盐水等稀释剂和减少额外的肌注操作，实际上维生素并无局部治疗作用。(4)关节及关节周围注射治疗期间，应严格无菌操作，掌握安全有效的操作全过程，随时观察患者的反应，注射结束后，嘱患者平卧15～20min，如患者无异常反应方可离开。关节及关节周围注射治疗是非手术疗法之一，其他如制动，热(磁)疗和药疗可做辅助治疗。在某些关节，例如：腰椎骨突关节炎，关节内C-纤维产生特别明显的中枢改变，导致脊髓内宽动力范围神经元(WDR)和特异性伤害感受神经元的强烈反应，感受野(RF)扩展至炎后区域以外，甚至到达对侧关节，这时应针对“中枢敏化”状态作相应的处理。(5)选用局麻药浓度不宜过高。一般情况下，利多卡因浓度不超过0.5％，布比卡因浓度不超过0.25％为宜，根据注射部位不同，总容量应控制在0.05～0.4ml／kg。第二节颈肩上肢关节注射一、寰枕关节注射寰枕关节由寰椎侧块两侧的上下关节凹与相应的枕骨髁构成，属于椭圆形的联合关节。【适应证】(1)慢性寰枕关节炎。(2)急性寰枕关节扭伤。(3)枕寰关节疼痛。(4)椎-基底动脉供血不足。(5)上颈段颈椎关节炎、下颌关节邻近翼状肌痉挛。【禁忌证】(1)注射区域皮肤有感染或外伤。(2)有颅底骨折病史者。(3)凝血功能异常者。【操作方法】(1)患者骑跨治疗椅上，头前屈位，额部放在重叠于治疗背板的双臂上。(2)皮肤严格消毒后，选用5号细针，在乳突内3cm处，沿颅底骨面垂直进针3～5cm，直达关节腔，回抽无血、脑脊液后，即可注入药液1～3ml。(3)操作应在影像学引导下进行。【注意事项】(1)枕部治疗前要理发清洗，保持局部清洁。(2)严格执行无菌操作，防止关节内感染。(3)进针不宜过深，防止损伤咽后壁。(4)应沿颅底骨面进针，防止损伤椎动脉，产生血肿压迫。(5)边注药边观察患者反应，如有不适应立即停止注药。二、寰枢关节注射寰枢关节包括左右寰枢外侧关节、寰齿前关节和寰齿后关节。【适应证】(1)慢性寰枢关节炎。(2)寰枢关节半脱位或功能紊乱。(3)上颈椎椎间关节引起的疼痛。(4)枕部、侧颈部疼痛，头旋转运动疼痛或运动受限。【禁忌证】(1)患有上呼吸道感染或颈部皮肤感染者。(2)寰椎严重脱位者。(3)凝血功能障碍者。(4)患者不愿接受本法治疗。【操作方法】(1)病人骑坐在治疗椅上，双前臂重叠放在椅背枕上，额部置于前臂上。(2)常规皮肤消毒后，用5号细穿刺针，沿乳突下5cm，垂直进针3～5cm达枢椎骨表面，向头侧推进1～3cm，回吸无血、无脑脊液后，即可注入药液1～3ml。(3)操作应在影像学引导下进行。【注意事项】(1)严格执行无菌操作，防止关节内感染。(2)操作宜轻柔，防寰椎前脱位。(3)注药前应反复回抽注射器，证明无异常反流后方可注药。(4)边注射边观察患者反应，如有不适立即停止注药。三、颈椎关节突关节注射【适应证】(1)慢性颈椎关节突关节炎。(2)风湿性疾病局部表现。(3)急、慢性颈椎扭伤。(4)颈椎病、颈神经根炎、眩晕。(5)颈肩胛骨痛、颈肩臂痛。【禁忌证】(1)颈部皮肤感染者或有伤口。(2)颈椎脱位者。(3)注射部位肿胀变形，解剖定位困难。【操作方法】(1)患者取坐位，头前屈，同寰枢关节注射。(2)颈椎棘突关节注射：皮肤常规消毒后，选取5号细穿刺针，在棘突间痛点处垂直进针1～3cm，注射药液2～4ml，然后可在棘突周围进行少量药液浸润。(3)颈椎横突关节注射：距乳突下端沿线1.5～2.0cm处骨突起，相当于颈2横突，以下约每隔1.0～1.5cm处所摸到的骨突起，为相应的颈3～5横突。沿颈椎棘突外2～3cm垂直进针，3～5cm可达椎骨表面，再向头侧推进1～2cm，即可达横突关节部位，进行药液注射2～4ml。【注意事项】(1)严格执行无菌操作，防止关节内感染。(2)进针不可过度向外，防止损伤血管。(3)颈椎病变多为老年人，应注意是否合并心、脑血管疾病。(4)局麻药浓度不宜过大，以免引起呼吸、循环功能障碍。(5)操作宜轻柔，防止副损伤，注药时应严密观察患者的反应。四、肩关节及肩关节周围注射【适应证】(1)急慢性肩关节炎，肩关节周围炎、冻结肩。(2)急性肩锁关节扭、挫伤，肩胛骨骨折，肩关节囊撕裂伤、关节脱臼。(3)风湿、类风湿性关节痛。(4)急慢性肩关节滑囊炎。(5)肩关节肌腱钙化引起的疼痛、癌性晚期肩关节痛。(6)肌纤维质炎。【禁忌证】(1)局部皮肤有感染、肿胀变形或伤口。(2)肩关节有化脓或感染结核，应以全身治疗为主。(3)恶性肿瘤引起的骨质破坏，侵犯周围软组织。(4)患有严重肺气肿的病人(因进针不当易伤及肺尖)。(5)疼痛原因不明或非肩关节及周围组织病变所致的疼痛。【操作方法】根据解剖特点和不同适应证，可分别选取下列4个注射途径：1.肱骨结节间沟综合区注射(1)肱二头肌长头结节间沟注射：适用于肱二头肌长头结节间沟炎、冻结肩、胸小肌综合征、肩部冲击综合征。仰卧，头转向对侧。沿肱骨大、小结节的结节间沟，避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧，沟内有肱二头肌长头，针可直接刺入肌腱进行注射；同时再将针稍稍拔出，改变针头方向刺向喙突，进行胸小肌、肱二头肌短头及喙突下注射；注射完毕后，再将针刺向喙突与肱骨头之间的喙肱韧带处注射；最后将针刺入肩关节腔内，进行腔内注射。注入药液量8～15ml(关节腔内药液不含激素)。(2)肩关节囊及滑囊注射：适用于肱二头肌肌腱鞘炎，冻结肩，冈下肌肩前滑囊炎，肩部冲击综合征。患者仰卧，肩下垫枕，使肩部略抬高。穿刺针自喙突内下方、肱骨头前方刺入，在未进入关节囊之前，在关节囊壁作扇形注射，同时也可浸润到冈下肌止点处的滑囊。本法为肱二头肌长头结节间沟注射之补充，因为关节囊周围及滑囊较为敏感，注射后常可收到明显疗效。注入药液量10～15ml。2.眉胛袖综合区注射(1)肩外侧肩峰下注射：适用于冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎、肩部肩峰冲击综合征。仰卧位，患肩略垫高。穿刺针沿肩峰下外侧凹陷处刺入，首先寻找肩胛袖，穿刺时有坚韧的软组织感觉，其下即为硬性骨组织(肱骨头)，此时可进行注射，并在同一平面上，改变注射针方向作扇形注射。然后再改变注射针方向，向肩峰下的外前方喙突肩峰韧带进行注射，在注射中肩峰下滑囊也同时得到注射。注射药液10～15ml。(2)肩胛冈上肩切迹及冈上肌注射：适用于肩胛袖肌腱炎、冈上肌腱炎、肩关节僵硬、肩胛上神经炎、肩周炎。俯卧，两上肢置头侧；如侧卧，则患侧在上。测出肩胛冈全长及其中外1／3交界点，在该点上方3cm、肩胛冈前方的凹陷处，将钾呈45°角刺入皮肤，在凹陷处即可找到肩胛切迹。回抽无血后即可注射。然后针尖向肱骨头方向刺入，可行冈上肌注射。注入药液量10ml。3.肩胛后方周围注射(1)肩胛内上角注射：适用于颈椎病、颈肩综合征、颈屈曲性软组织劳损、落枕等。俯卧或侧卧(患侧在上)，上臂前伸。患臂前伸，肩胛骨突出皮下易定位。常规消毒，穿刺针刺入皮肤，触及骨质及骨缘边部，即可进行注射，注药6～8ml后，将针尖方向改向头侧斜刺，对准肩胛提肌包膜刺入，包膜内注入药液5～8ml，药液顺肌纤维浸润而向头颈侧蔓延，患者常感颈项部有传导感，并感觉十分舒适。(2)肩胛脊柱缘注射：适用于肩胛骨脊柱缘及其邻近棘突疼痛、颈椎病、肩胛间痛、颈胸椎痛。俯卧，两上臂前伸。定位清楚后，将针刺入肩胛骨脊柱缘的上中1/3交点处，触及骨边缘后进行注射，使药液顺骨面上浅层筋膜及肌沟浸润，然后将针拔出，分别向骨线面的上下方向浸润。必要时可在上胸段棘突进行注射。注入药液10ml。(3)肩胛腋窝缘注射：适用于颈椎病、冻结肩、颈肩综合征、冈上肌腱炎、冈下肌腱炎、滑囊炎。可取俯卧或侧卧(患侧在上)位。主要的穿刺点位于肩胛骨颈下、腋窝缘上端处，针尖可触及肩胛骨腋窝上端，在不超过腋窝缘前方的界限下，可进行药液注射，针尖可行四周扇形浸润。必要时还可浸润后方的肩肱关节囊，使肩肱关节后部的肌痉挛获得松弛。注射药液量10ml。(4)肩胛冈下窝注射：适用于冻结肩、颈椎病、颈肩综合征、冈下肌腱炎。侧卧或患侧在上侧卧位。肩胛冈中点下方2～3cm处为肩胛冈下窝。针尖沿肩胛冈下窝刺入肌肉深层，直至骨面，进行注射，同时可向左右浸润。注射药液量10ml。4.关节综合区注射(1)肩胛胸廓机构注射：适用于冻结肩、颈肩综合征、肩周炎、肩肱关节损伤。俯卧或侧卧(患肩在上)，两臂前伸，肘屈曲。在肩胛骨内上角稍下方进针，特针触及脊柱缘上端边缘部后，可进行少量药液注射，然后将针滑向肩胛骨前缘，贴紧肩胛骨胸廓侧骨面，继续进针数厘米，对准肩胛骨中心部进行注射；然后拔针行腋窝缘上端边缘穿刺，滑向肩胛骨前方骨面，边进针边注射，以浸润肩胛骨外侧面为主；最后针自肩胛下角处进针，触及骨边缘后，再将针滑向肩胛骨前骨面，针指向肩胛骨的中下部分进行注射。注入药液总量40ml左右。(2)肩肱关节注射：适用于冻结肩、风湿性或类风湿性关节炎、肩周炎、肩肱关节损伤后僵直。仰卧、肩下垫高，头转向对侧。于喙突下内方、肱骨大转子、转子间沟内进