高尿酸血症与痛风的诊治进展(昆明)

高尿酸血症与痛风的中西医诊治进展张丽2020/1/17高尿酸血症的定义•高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量超过420μmol/L。（国际定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。90%的原发性HUA属于肾脏尿酸排泄不良型。•这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。2020/1/17实验室检查血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液X线－骨质破坏超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等2020/1/17血尿酸•成年男性血尿酸值约为35-70mg/dl（1mg/dl=5.945μmol/L），女性约为25-60mg/dl•急性发作时也可正常2020/1/17尿尿酸•低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。•在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分2020/1/17高尿酸血症的诊断标准－中国专家共识正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性420μmol/L，女性360μmol/L。2020/1/17高尿酸血症的分型－中国专家共识高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率6.2ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸）2020/1/17高尿酸血症的分型－中国专家共识•考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除（Ccr）校正，根据尿酸清除率/肌酐清除率比值对高尿酸血症分型如下：•10%为尿酸生成过多型，•5%为尿酸排泄不良型，•5%～10%为混合型。•临床研究结果显示，90%的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。2020/1/17痛风的定义痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风的属性:属于代谢性疾病范畴2020/1/17痛风分类•原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。•继发性痛风：继发于其他疾病，比如肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、化疗等原因引起。2020/1/17病程及临床表现•无症状高尿酸血症•急性发作期•间歇发作期•慢性痛风石病变期2020/1/17无症状高尿酸血症•高尿酸血症持续存在而无症状•5%—12%高尿酸血症发展为痛风2020/1/17急性发作期•起病急，大多数在深夜因关节痛而惊醒。•疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样疼痛，多在数天或2周内自行缓解。•最常见在第一跖趾关节，足背、膝、腕关节等也可受累。•可伴发热、寒战、头痛等全身症状，出现白细胞升高、ESR增快。2020/1/17痛风急性发作诱因饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术（术后3～5天）放疗2020/1/172020/1/17间歇发作期•两次发作之间的静止期•大多数患者初次发作后1-2年内复发•随着病情进展，发作次数增多、症状持续时间延长、受累关节增多。•间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短2020/1/17慢性痛风石病变期•皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮、手指、足趾等关节（见图）。2020/1/172020/1/17关节液•量－增多，乳白色不透明•细胞数－常50000/ul,中性粒细胞75％•细菌培养阴性•偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶2020/1/17X线•早期正常•软组织肿胀•关节软骨边缘破坏•骨质凿蚀样缺损2020/1/17B超•可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等•尿酸性尿路结石2020/1/17高尿酸血症与痛风的关系•高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。•随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。溶解尿酸盐结晶必须降低血尿酸水平。•研究显示：血尿酸360μmol/L与痛风发作有显著相关性，血尿酸水平越高，痛风的复发率也越高。将血尿酸控制在300μmol/L以下更有利于痛风石的溶解。2020/1/17高尿酸血症的治疗•一般治疗•积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素•痛风的治疗路径•高尿酸血症的治疗路径•降尿酸药物的选择2020/1/17高尿酸血症患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点•控制目标：血尿酸360μmol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸300μmol/L）。•干预治疗切点：血尿酸高于420μmol/L（男性），360μmol/L（女性）。•建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在360μmol/L。对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的高尿酸血症者，建议仍给予相应的干预方案。2020/1/17一般治疗－饮食•避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食•严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒2020/1/17•多饮水•急性期休息，抬高患肢•避免外伤，受凉，劳累•避免使用影响尿酸排泄的药物高尿酸血症的饮食建议避免限制鼓励内脏等高嘌呤食物（肝、肾）牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜低脂或无脂食品高果糖谷物糖浆的饮料（如汽水、果汁）或食物天然水果汁、糖、甜点、盐（包括酱油和调味汁）蔬菜酒精滥用（发作期或进展期者严格禁酒）酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）2020/1/17一般治疗－碱化尿液–当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。–常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠2020/1/17痛风的治疗2020/1/17治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积3.纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。2020/1/17急性发作期治疗•按照痛风自然病程，分期进行药物治疗•没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用•药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)2020/1/17急性痛风性关节炎的治疗---NSAIDs💊–各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药–能在24h内明显缓解急性痛风症状–开始使用足量，症状缓解后减量2020/1/17急性痛风性关节炎的治疗---秋水仙碱💊•是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。•不良反应•低剂量（如0.5mg～1mgBid）使用对部分患者有效•尽早使用2020/1/17急性痛风性关节炎的治疗---糖皮质激素💊•治疗急性痛风有明显的疗效•适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。•单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素•对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20－30mg/d•为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。2020/1/17•及早、足量使用，症状缓解后减停•急性发作时，不开始进行降尿酸治疗•已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药•降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注意事项2020/1/17间歇期及慢性期的治疗•生活方式调整•在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs2020/1/17•急性痛风复发•多关节受累•慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变•尿酸性肾石病•痛风石形成降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸60mg/dl2020/1/17•急性发作平息至少2周•小剂量开始，逐渐加量•长期甚至终身使用•在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月•监测不良反应降尿酸药物使用注意事项降尿酸药物的选择根据患者的病情及高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌醇和苯溴马隆。2020/1/172020/1/17降尿酸药物种类适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌醇两类降尿酸药物合用肾功正常或轻度受损尿尿酸排泄减少无尿路结石尿尿酸合成增加者继发性痛风单用一类药物效果不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成者可。较好有严重事件报告（剥落性皮炎）别嘌呤💊1.小剂量起始，逐渐加量：起始剂量50mg/次，每日2-3次;2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用，严重痛风者可至600mg/d；维持量成人每次100-200mg，每日2-3次。2.肾功能下降时：Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/dCcr15ml/min，禁用3.儿童治疗继发性高尿酸血症：6岁以内每次50mg，每日1-3次6-10岁，每次100mg，每日1-3次。4.需多饮水、碱化尿液。5.别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。2020/1/17苯溴马隆💊适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8天血尿酸明显下降，降尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。2020/1/17•用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。•注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。•不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。•禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。2020/1/17高尿酸血症治疗路径•高尿酸血症2020/1/17痛风治疗路径2020/1/172020/1/17高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识要点1.目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女