国内外分娩镇痛现状概述

国内外分娩镇痛现状十堰市妇幼保健院麻醉科历史发展理论基础镇痛方法安全性存在的问题历史发展1847年1月19日将乙醚用于产妇同年试用氯仿(Chloroform)Dr.JamesY.Simpson历史发展1853年4月7日34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子Leopold•Dr.JohnSnowbegantogivechloroformatintervalat11.30a.m.Thiscontinuedfor21/2hours,andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesired历史发展Victoria女王在日记中写道:Dr.Johngavetheblessedchloroformandtheeffectwassoothing,quietinganddelightfulbeyondmeasure.历史发展1900s1940s1990s1901年经骶硬膜外穿刺1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛1963年布比卡因1996年罗哌卡因1940年发明硬膜外导管1960s1970s70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛90年代联合阻滞用于分娩镇痛历史发展1992年美国妇产学院分娩镇委员会报告：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人们对分娩疼痛的重视1995年WHO之全球共同奋斗目标：“2015年人人享受生殖健康”2004年10月11日：第一个“世界镇痛日”2004年10月11日～17日：第一个“中国镇痛周”历史发展指南ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetricians-gynecologistsnumber36,July2002:obstetricanalgesiaandanesthesia.ObstetGynecol2002;100:177-91AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommetteeonObstetricPractice.ACOGcommitteeopinionno.339:analgesiaandcesareandeliveryrates.ObstetGynecol2006;107:1487-8概况：美国ASA自1999年起制定《产科麻醉实践指导》，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改推荐硬膜外低浓度局麻药+小剂量阿片类硬膜外分泌镇痛率：1981年22%1992年51%概况：英国硬膜外分泌镇痛率：1986年17%1991年19%1991年19%提供24h分娩镇痛服务的机构：1991年78%1997年90%概况：法国硬膜外分娩镇痛率：1980年1.5%1996年51%剖宫产采用区域麻醉的使用率：1980年10%1996年76%概况国家分娩镇痛率剖宫产率美国85％20％英国98％18.5％法国/西班牙/匈牙利35-75%10-20％澳大利亚/新西兰/奥地利/新加坡/瑞典等10-35%10-20％中国＜1％＞50％概况世界卫生组织倡导的剖宫产率----15%发达国家剖宫产率10%-20%我国卫生部剖宫产控制标准----30%我国剖宫产率50%理论基础分娩疼痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动既有自身的生化基础，又有强烈的感情色彩NEnglJMed2010:362:1503-10理论基础分娩疼痛的传导途径第一产程内脏痛:T10-L1第二/三产程内脏痛:T10-L1躯体痛:S2-S4NEnglJMed2003:348;319理论基础不同产程的疼痛途径NEJM348;319:2003理论基础产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位第一产程内脏(子宫)痛平滑肌等长收缩，宫颈扩张，子宫下段退缩下腹部、背、腰骶、肛门T10-L2通过Aδ和C纤维第二产程内脏和躯体痛产道伸展扩张阴道和会阴部大腿、会阴（包括阴道、直肠、骶部）先露压迫了盆腔痛敏感结构会阴部N：S2-4第三产程内脏和躯体痛子宫、阴道和会阴会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部与第二产程相似理论基础分娩疼痛的特点疼痛级别高持续时间较长随产程进展,疼痛逐渐加剧疼痛平面胸11水平以下镇痛治疗要考虑母婴的安全镇痛方法必要时可满足手术要求对母婴影响小不影响宫缩和产妇运动作用可靠满足全产程镇痛需求易于给药起效快理想的分娩镇痛1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会镇痛方法药物性镇痛法吸入全麻药静脉麻醉药椎管内麻醉局部麻醉非药物性镇痛法精神性镇痛法针刺镇痛法经皮电神经刺激法水中分娩药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅镇痛方法:椎管内麻醉镇痛最完善和有效唯一能完全镇痛产妇和新生儿清醒应用最广泛提高自然分娩率椎管内麻醉Revil（1979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法镇痛方法：椎管内麻醉NEnglJMed2010:362:1503-10镇痛方法目前最佳的镇痛模式1腰-硬联合(CSEA)2病人自控硬膜外镇痛(PCEA)3心里安慰(Doula陪伴)镇痛方法负荷剂量3-5ml持续剂量6-12mlPCA剂量2-5ml锁定时间15-20min局麻药0.0625%-0.125%布比卡因0.125%左旋布比卡因0.075%-0.15%罗哌卡因阿片类药物2-10ug/ml芬太尼0.5-2ug/ml舒芬太尼CSEAPCEA药物选择起效更快镇痛效果更确切产妇满意度更高失败或不完善率低提高自然分娩率镇痛方法新型长效局麻药：罗哌卡因左旋布比卡因小剂量阿片类药物：芬太尼舒芬太尼理想的分娩镇痛新的椎管内麻醉技术腰硬联合阻滞（CSEA）连续腰麻镇痛（CSA）连续硬膜外镇痛（LEA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药的共同药理特性安全、有效心脏毒性低不通过胎盘麻醉效能强感觉运动分离镇痛方法:新型长效局麻药哪个最好？布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因镇痛方法:新型长效局麻药Boulier（2009）：局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)模型罗哌卡因VS左旋布比卡因(均复合舒芬太尼)镇痛效能无差异药物罗哌卡因左旋布比卡因MLAC0.023%w/vol(95%CI,0.005-0.041)0.020%w/vol(95%CI,0.008-0.032)用量13.3±5.8mg/h14.4±9.7mg/h总量56.1±32.3mg58.6±27.5mgIntJObstetAnesth.2009镇痛方法:新型长效局麻药效能和作用时间与布比卡因相似心脏毒性小低浓度对感觉阻滞与布比卡因相似，运动阻滞较弱多年来一直是椎管内镇痛的主要用药蛋白结合率高因而很少通过胎盘美国唯一可以用于腰麻镇痛的长效局麻药起效时间和持续时间与布比卡因相似心脏毒性小运动阻滞较布比卡因弱布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因镇痛方法:新型长效局麻药WangLZ：三种局麻药镇痛效果、副作用无差异ChinMedJ.2010BeilinY：罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异AnesthAnalg.2010CynthiaAW：低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势InternationalJournalofWomen’sHealth.2009三种长效局麻药均可用于椎管内分娩镇痛镇痛方法:局麻药复合阿片类芬太尼VS舒芬太尼1提高镇痛效果降低局麻药的浓度和用量缩短起效时间延长麻醉时间2舒芬太尼比芬太尼更有效胎儿没有蓄积所用剂量较小，对母亲、胎儿或新生儿无不良影响3MLilkerS：舒芬太尼和芬太尼复合布比卡因PCEA用于分娩镇痛的临床效能比为6:1JClinAnesth.2009镇痛方法:局麻药复合阿片类新型长效局麻药复合阿片类药物新型长效局麻药布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因阿片类药物芬太尼舒芬太尼低浓度和超低浓度分娩镇痛技术镇痛方法低浓度连续硬膜外镇痛低浓度大容量比高浓度低容量更有效镇痛良好产妇行动自如维持剂量小花费更低镇痛方法布比卡因复合舒芬太尼的超低浓度PCEAPCEA配方PCEA设置起始剂量Bolus：15-20ml0.125%布比卡因+舒芬太尼10μg0.0625%布比卡因+舒芬太尼0.3-0.4μg/ml背景输注:10-15ml/hBolus:12ml锁定时间:15min镇痛方法药物硬膜外镇痛腰麻镇痛布比卡因0.0625%–0.125%1.25–2.5mg罗哌卡因0.08%–0.2%2.5–4.5mg左旋布比卡因0.0625%–0.125%2.5–4.5mg芬太尼50–100μg15–25μg舒芬太尼5–10μg1.5–5μg硬膜外分娩镇痛需要的容量是5-15ml局麻药若联合用药，应该降低局麻药剂量/浓度和芬太尼/舒芬太尼的剂量，硬膜外应用起始剂量前应用试验剂量镇痛方法：时机Chestnut(1994)：宫口4cm和4cm时开始镇痛相比，不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率Ohel(1994)：宫口3cm与3cm时开始镇痛相比，不增加器械助产率Rogers(1999)Wong(2005)：宫口4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率镇痛方法：时机无论潜伏期还是活跃期镇痛均不延长产程、不增加催产素的使用量、不增加手术分娩的发生率镇痛方法应依据患者的病史、产程进展、及医疗条件而定传统观点：进入活跃期宫口开大3cm时新共识：有止痛要求的任何时候安全性对母婴的影响大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿无明显的不利影响安全性对宫缩、产程进展及分娩方式的影响可影响宫缩不影响产程进展不影响分娩方式，但增加器械助产率安全性产妇发热与宫内感染椎管内分娩镇痛的产妇体温常升到38℃以上，初产妇发生率为19%，经产妇发生率为1%机制不明：可能因产程延长而增加宫内感染机率，也可能与应激内分泌-免疫网络平衡被打破有关密切监护，及时处理安全性对产妇泌乳功能的影响尚无定论硬膜外给予大剂量芬太尼（150ug）可影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太尼的总量(减少Bolus和持续输注的速度)镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接触提前，有助于哺乳成功存在的问题国内仍处于停顿状态——技术原因？社会原因？对分娩镇痛的认知和接受程度经济发展/医保体制医院内部的分配机制复杂的社会医患关系麻醉学科发展和管理的问题展望目前尚无“完美”的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药探讨更安全和舒适的镇痛不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术展望未来目前尚无“完美”的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药目前尚无“完美”的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛探讨更安全和舒适的镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药目前尚无“完美”的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术探讨更安全和舒适的镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药目前尚无“完美”的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛小结分娩是一个复杂的、干扰因素众多的特殊生理过程分娩镇痛是一个多学科交融的课题，应以麻醉科医生、产科医生为主，指导并培训产房护士配合通过推广应用新药和新技术，不断优化镇痛效果，分娩镇痛可对优生优育发挥积极作用