51例急危重症病人的跟踪随访和分析

1急危重症病人的院前急救（附59例病例分析）上海市医疗急救中心瞿惠春【摘要】目的分析、总结急危重症的院前救治方法，以增强抢救的有效性，提高存活率。方法选择2004年6月〜2006年6月期间经现场救治的59例院前急救急危重症病例，其中绝大部分病例是笔者亲自参与救治的，并对59例院前急救病例进行跟踪、随访和分析。结果对12例急性左心衰病人因采取不同的第一急救措施和相应的治疗，造成3例死亡，9例病情好转；5例危重哮喘病人，1例因拒绝现场救治，结果到达医院时心跳呼吸已停止，其余4例救活；1名主动脉夹层动脉瘤病人，因抢救及时最后存活；1例急性心肌梗死、心源性休克病人，因自己耽误抢救时间送到医院时，已为时已晚；1例脑干肿瘤病人，虽经抢救最后死亡；10例重症脑血管病人经积极抢救，3例脑干出血病人仍死亡，其余全部救活；8例低血糖、糖尿病昏迷病人，经对症治疗后病情好转；3例早产病人，产妇和早产儿全部存活；1例阴道大出血病人，经治疗病情好转；8例CO中毒病人2死6活；5例骨折病人中，3例出现严重并发症，2例病情好转；4例头颅外伤病例中有2例系属罕见，2名伤员病情极为严重，但最后竟奇迹般地救活，只有1例死亡。结论对院前急救急危重症病人的病情做出正确判断和第一急救措施的迅速到位是提高急危重症救治水平的两个重要因素。【关键词】急危重症；院前急救；第一急救措施Thepre-hospitalrescueofcriticallyilledpatients(analysisof59cases)QuhuichunShanghaimedicalfirstaidcenter【Abstract】Objective:Toanalyzethepre-hospitalmanagementofsevereemergencypatients,inordertoimprovetheeffectivenessofintensecare.Methods:59pre-hospitalcasesofsevereemergencypatientsfromJune2004toJune2006wereretrospectivelystudiedandalldatafromclinicalmanifestationwereanalyzed.Results:Differentfirst-aidto12casesofacuteleftheartfailureresults3casesofdeathand9casesofimprovement.oneoffivesevereasthmapatientsandonecaseofmyocardialinfarctiondiedbeforearrivingathospitalbecauseofrefusingfirst-aidtreatment.7of10casesseverecerebro-vasculardiseasesandallof8casesofdiabeticcomapatientswithfirst-aidweresavedandimproved.Withrapidfirst-aid,3casesof［作者单位］上海市医疗急救中心上海200233prematuredelivery,1casevaginalbleeding,6of8casesofCOtoxicosis,2of5casesofseverefractureand3of4casesofbraintraumaweresaved.Conclusion:Correctjudgementandpromptfirst-aidaretwoessentialmanagementofsevere2emergencypatients【Keywords】criticalcarefirstaidpre-hospitalrescue在日常的医疗急救工作中，常会遇见危急、危重的各科患者，如何提高急危重病人院前救治的有效率、存活率、降低致残率、死亡率，既是急诊、危重病领域所面临的一项长期的医学任务，也是人们所关注的一个课题。本文通过59例急危重症院前急救的病例分析，探索出更多更有效的救治急危重病人的措施与方法，抢救更多病人的生命造福人类。一般资料选择2004年6月〜2006年6月期间，由上海市医疗急救中心经现场救治的59例院前急救急危重症病例，其中绝大多数是笔者亲自参与救治的，并且对所有病例进行跟踪随访。59例院前急救急危重症病人中急性左心衰病人：男10例、女2例，年龄57〜91岁，平均70.88岁。危重哮喘病人：男2例、女3例，年龄19〜67岁，平均37.67岁。主动脉夹层动脉瘤：男1例，年龄68岁。心梗、心源性休克病人：男1例，年龄51岁。脑干肿瘤病人：男1例，年龄24岁。重症脑血管病中，脑梗塞2例，男1例、女1例，年龄76〜78岁，平均77岁；脑部出血8例中，其中脑干出血3例，男3例、女5例，年龄21〜86岁，平均47岁，而三例脑干出血死亡之中，年龄分别为21、48、51岁。低血糖、糖尿病昏迷：男5例、女3例，平均年龄56.2岁。早产病人3例，16〜26岁，平均22.76岁，阴道大出血病人1例，26岁。CO中毒病人，男6例、女2例，年龄17〜35岁，平均24.60岁。骨折病人，男性5例，年龄19〜61岁，平均30.8岁。头颅外伤病人，男性4例，年龄22个月〜29岁，平均15.25岁。结果由表所显示，12例急性左心衰病人，有3例病情急性发作后采取了错误的体位（平躺体位），最后导致死亡。而另9例则采取正确有效的体位（坐位，两腿下垂），以后经进一步的救治最后病情好转。5例危重哮喘病人中4例经过现场紧急平喘、吸氧等处理，症状缓解3后再送医院进一步治疗，最后病情好转。另1例则因现场拒绝抢救病情迅速恶化，最后死亡。1例主动脉夹层动脉瘤病人经过初步检查和对症处理，最后转到中山医院成功救活。1例心梗、心源性休克病人由于发病后自己耽误抢救时间，送到医院时已为时已晚。1例脑干肿瘤患者，在四五五医院确诊后，因无法手术送到老家——崇明，于第二天死亡。10例重症脑血管病中，2例大面积脑梗塞全部救活，8例脑部出血病例3例死亡、5例救活。8例低血糖、糖尿病昏迷病例经现场和院内的有效处理后，病情迅速好转。3例早产病例，经过目击者及医生的积极抢救，3名早产妇和4名早产儿(其中2名是双胞胎)全部存活。1例阴道大出血病例经过救治，最后病情好转。8例CO中毒病例，虽经全力抢救，最后2死6活。5例骨折病例，3例由于在现场采取错误的措施，最后出现骨折移位及严重的并发症。2例则采取先固定、后搬运措施，经过治疗病情好转。4例头颅外伤病例1死3活，其中2例罕见病例的成功救活与现场正确有效的急救措施密切相关（详见表）表急危重症院前第一急救措施效果比较病种和症状例数(%)性别第一急救措施结果男女正确错误死亡存活急性左心衰12(20．34)１０２９33９危重哮喘５(8．47)234114主动脉夹层动脉瘤1(1．69)111心梗、心源性休克1(1．69)111脑干肿瘤1(1．69)111重症脑血管病10(16．95)468246低血糖昏迷和糖尿病8(13．56)5388早产3(5．08)333阴道大出血1(1．69)111CO中毒8(13．56)627126骨折5(8．47)5235头颅外伤4(6．78)43113合计59(100)392046131346讨论4现代医学进展的一个显著标志是急危重症病人救治率的提高，而院前急救处理是紧急医疗救援的前沿阵地，危急、危重病发生后的“黄金一小时”内，特别是头10min被称为“白金10min”是决定性的关键时期，在这一时期中，如果得到正确有效迅速的急救措施，往往可以转危为安，为后面的救治赢得时间，相反，如采取错误的处理方法，则加重病情、甚至死亡。笔者根据自己多年来的临床医疗实践,并通过对59例院前急救急危重症病例的分析、总结，感悟和体会颇深，认为要提高危重病人救治水平，应该重视以下几个方面：1.提高病情正确判断力。通过对生命体征的监测和相关病史分析、只有正确判断病情，才能切实采取有效的治疗措施，促使其病情好转。7例低血糖昏迷，在家中快速测量其血糖，发现血糖很低，立即静推50%葡萄糖40ml。几分钟后症状缓解、病情好转，然后送往医院进一步治疗。8例CO中毒病例，也是通过检测生命体征和现场环境分析、尽早进行高压氧治疗，最后存活。由表显示，１例主动脉夹层动脉瘤，当时首发症状是胸背部疼痛，现场心电图显示：有缺血样改变，送到华东医院后，经心肌酶、心超、MRI等检查，确诊为主动脉夹层动脉瘤，立即转送到中山医院进行手术治疗，最后成功救活。该病发病率低，常突然死亡[1]。2.第一急救措施应迅速到位。表中显示，12例急性左心衰中有3例死亡者，笔者亲眼看见由于自己采取错误的平躺体位，使回心血流量加大，心脏负荷加重，导致其气促加剧，脸色发紫，结果很快就死亡。而另9例给予正确的坐位、两腿下垂的体位后在进一步治疗下，病情明显好转。由此可见，急性左心衰救治的第一急救措施应该是体位。5例危重哮喘也是如此，其中1例因现场拒绝抢救，要求直接送医院，由于等候电梯耽误了约10分钟等原因，失去了救治的黄金时间，结果死亡。而另4例则先在现场静推氨茶硷和吸氧等，症状缓解后再送医院，在进一步治疗下，病情好转出院。骨折病人的第一急救措施应是先固定、后搬运，表中显示的5例骨折病例，虽然全部存活，但是其中3例由于未做固定、盲目搬运，结果造成严重并发症。3.院前治疗和搬运相当重要。资料显示，10例重症脑血管病中有3例脑干出血者，其中2例发病诱因是频繁性生活，当时有颅内高压表现，并出现昏迷，伴有脑干相应位置颅神经核的损害，病情迅速恶化而死亡。脑干出血临床上虽少见但病情凶险，死亡率高[2]。因此，院前治疗和搬运很重要，搬运时要先固定病人头部，头转向一侧，并注意呕吐等情况，防止窒息。对有颅内高压表现时要快速使用20%甘露醇，并注意血压不应降得太低，要维持在一个适度高的水平，以保证脑供血[3]。另外从资料中可看出，年龄大者，死亡率相对较低，说5明老年人均有不同程度的脑萎缩，对出血的占位效应有缓冲作用，脑疝形成的机率较小。4.强化自救、互救意识,普及、宣教急救知识。资料显示：2例大面积脑梗塞和3例早产病例，都是由于目击者自发开展救援，为进一步救治赢得了时间，最后全部救活。资料仍然显示，4例头颅外伤病例中有2例系属罕见。病例1，男性，18个月，他左手拿螺丝刀不慎绊倒地上后，螺丝刀正好戳进他左眼并深入到脑部，表面仅露出刀柄。事发后，其外婆用手紧握住该刀柄。不让其深入或拔出，从六楼直跑到弄口，拦了出租车直驶普陀区中心医院，再由救护车转到市五官科医院和华山医院，最后送到市儿科医院。辗转四家医院，花费近6个小时。结果手术成功，即保住生命又保住了眼睛。事发后，笔者特意随访了小孩的外婆，问她：“当时你怎么想到紧握刀柄直到手术才放手”回答说：“过去我在部队当过卫生员，听老师讲过这方面知识”。病例2，男，29岁，系线路维修工，在作业时，因竹梯滑倒，被一扇大铁门顶部的防盗尖锥从下巴戳入鼻部穿出。事发后，专业人员用切割机截下连着伤者的一大块铁栏杆送到市一医院。经过多科室协同作战，花了45分钟进行手术，终于卸下该铁杆，成功救治。可以想象，上述二罕见病例，如果当时采取了错误的急救措施即拨出螺丝刀和铁杆，那会产生怎么样的后果？由此可见，当发生急危病症时，目击者、救援者开展正确、有效、及时的院前自救、互救至关重要！急诊医学是一门年轻学科，正在受到人们的关注和重视。近来，国际上提出进行超高级生命支持的概念，指对濒临死亡的病人用便携式体外循环泵和人工肺（膜肺）进行体外循环和呼吸支持[4]。对急危重症院前救治有效性的提高，是急诊医学向进一步发展的一个重要方面。参考文献1、江庆、吴颖.急性主动脉夹层破裂后EKG演变1例.中国急救医学杂志，2004，4：722.2、张祥建，李春岩.脑干出血的诊断与治疗[J].中国全科医学，2004，7(9)：1290-1293.3、北京神经病学学术沙龙.BNC脑血管病临床指南