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甲型(H1N1)流感(人感染猪流感)诊疗方案(2009版)解读河南省卫生厅甲型(H1N1)流感临床诊治专家组2009年4月30日WHO正式将人感染猪流感改为AH1N1流感。含猪禽和人流感三种病毒基因片断,是一种新型流感病。2009年5月1日我国卫生部将其命名为甲型流感H1N1型，并列为法定乙类传染病，按甲类传染病管理。临床特点人感染后有发热咳嗽乏力纳差等还可出现腹泻或呕吐等症状病情可迅速进展突然高热肺炎重者(多见于青壮年)可出现呼吸衰竭多器官损伤导致死亡病死率可达6%流行病学病原学甲型(H1N1)流感病毒属于正粘病毒科甲型(猪)流感病毒H1N1血清型典型病毒颗粒呈球状直径80～120nm有囊膜对乙醚氯仿丙酮等有机溶剂敏感对氧化剂卤素化合物重金属乙醇和甲醛敏感对热敏感56℃条件下30min可灭活对紫外线敏感猪流感病毒形态：球型或丝状典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm~120nm有囊膜、囊膜上有突起的糖蛋白。分别是血凝素HA，神经氨酸酶NA和M2蛋白。传染源主要为携带病毒的猪感染甲型(H1N1)流感病毒的人也被证实可以传播病毒感染这种病毒的动物均可传播传播途径主要为呼吸道传播可通过接触感染的猪或其粪便周围污染的环境或气溶胶等途径传播可通过感染者咳嗽或打喷嚏等在人与人之间传播其传染途径与流感类似易感及高危人群普遍易感目前报道以青壮年为主患者多数年龄在25岁至45岁之间应注意老人和儿童高危人群近期来自发病地域的人群接触流感病毒感染材料的工作人员潜伏期与隔离期潜伏期一般1～7天左右较一般流感禽流感潜伏期长隔离期1～2周临床诊断参考方案一般患者临床表现症状早期与普通流感相似发热咳嗽喉痛身体疼痛头痛发冷和疲劳等可出现腹泻或呕吐肌肉痛或疲倦眼睛发红体征咽充血扁桃体不肿大无脓性分泌物肺部体征常不明显实验室检查血常规白细胞总数一般不高或降低血清学间接ELISA甲型(H1N1)流感病毒阳性胸部影像学肺部未见渗出性阴影重症患者临床表现症状病情可迅速进展突然高热体温超过39℃继发严重肺炎ARDS肺出血胸腔积液全血细胞减少肾功能衰竭败血症休克及Reye综合征呼吸衰竭及多器官损伤体征部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等实验室检查多有白细胞总数及淋巴细胞减少并有血小板降低血清学间接ELISA甲型(H1N1)流感病毒阳性胸部影像学合并肺炎时肺内可见片状渗出影重症肺炎时片状渗出影范围广泛诊断主要结合流行病学史临床表现和病原学检查医学观察病例疑似病例临床诊断病例确诊病例医学观察病例曾到过甲型(H1N1)流感发病地域与甲型(H1N1)流感患者有密切接触史一周内出现流感临床表现者进行7天医学观察根据病情可以居家或医院隔离疑似病例曾到过甲型(H1N1)流感发病地域与甲型(H1N1)流感患者有密切接触史也可流行病学史不详一周内出现流感临床表现呼吸道分泌物咽拭子痰液血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性临床诊断病例曾到过甲型(H1N1)流感发病地域与甲型(H1N1)流感患者有密切接触史一周内出现流感临床表现呼吸道分泌物咽拭子痰液血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性与其有共同暴露史(发病地域或接触史)的人被诊断为确诊病例者确诊病例从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒RT-PCR对上述标本检测有甲型(H1N1)流感病毒RNA存在经过测序证实两次血清抗体滴度4倍升高鉴别诊断注意与下列疾病鉴别流感禽流感上呼吸道感染SARS细菌性肺炎军团菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎传染性单核细胞增多症巨细胞病毒感染临床治疗参考方案主要治疗措施一般患者对症支持及抗病毒药物治疗重症患者病情观察和监测抗病毒及抗细菌感染治疗糖皮质激素治疗机械通气抗心衰抗休克治疗免疫支持治疗对症支持治疗对疑似和确诊患者就地隔离治疗强调早期治疗发病初48小时是最佳治疗期综合对症支持治疗注意休息多饮水注意营养密切观察病情变化高热临床症状明显者拍胸片查动脉血气分析抗病毒药物治疗及早应用抗病毒药物可用奥司他韦(oseltamivir达菲)每次75mg口服每日2次疗程5天对金刚烷胺和金刚乙胺可能耐药出现细菌感染可联合使用抗菌药物重症患者的治疗(1)监测体温心率心律呼吸血压尿量血常规胸片血气分析电解质血糖肝功能肾功能等抗病毒和抗细菌感染治疗糖皮质激素治疗甲基泼尼松龙1～2mg/kg·d氢化考的松3～5mg/kg·d危重者可加大剂量稳定后尽早减量或停用重症患者的治疗(2)出现呼吸衰竭时尽早使用机械通气建议初始调节参数：IPPV或SIMV模式呼吸频率15～25次/分潮气量7～10ml/kg吸气压力15～20cmH2OPEEP5～15cmH2O*如出现急性肾功能衰竭及脓毒症，应及早采取床旁血液净化（CRT)治疗，避免和降低多脏器功能障碍综合症（MODS)的发生及严重程度。抗心衰治疗控制血压于正常范围必要时可应用正性肌力收缩药物扩血管药物和利尿药物重症患者的治疗(3)抗休克治疗补充血容量先晶体后胶体先盐后糖先快后慢见尿补钾应用血管活性药物可静脉给予多巴酚丁胺2～20μg/kg·min去甲肾上腺素0.02～1μg/kg·min肾上腺素0.05～2μg/kg·min多巴胺5～20μg/kg·min免疫支持治疗必要时可给予免疫球蛋白其他中医中药治疗可按中医辨证施治留取相关标本尽早留取相关标本做病原学检查预后与是否出现并发症有关大多预后良好出现并发症者预后较差病死率约为6%预防控制传染源切断传播途经保护健康人群加强院感控制措施控制传染源开展疫情监测对病人及疑似病人进行隔离切断传播途经对患者所在单位家庭等进行消毒收治病人的门诊和病房按禽流感SARS标准做好隔离消毒标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理保护健康人群养成良好的个人卫生习惯避免接触流感样症状或肺炎等呼吸道病人注意个人卫生经常使用肥皂和清水洗手尤其在咳嗽或打喷嚏后避免前往人群拥挤场所咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻然后将纸巾丢进垃圾桶加强院感控制措施对于疑似或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩医务人员要做好个人防护加强手卫生使用快速手消毒剂进行手消毒发热门诊和感染性疾病科等重点部门医务人员应佩戴外科口罩必要时佩戴护目镜或防护口罩加强室内通风