住院病历书写高质量评估实用标准

实用文档住院病历书写质量评估标准缺陷内容扣分标准病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决传染病漏报单项否决血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项入院记录20分无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项病程记录50分首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录单项否决医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决中等以上手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决住院病历书写质量评估标准-2-缺死者家属同意尸检的意见及签字记录单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3缺陷内容扣分标准治疗或检查不当3病情变化时无分析、判断、处理及结果3检查结果异常无分析，判断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录5无术前小结记录5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录5无手术前术者查看患者的病程记录5术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录3缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项出院记录10分缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决病历不整洁（严重污迹、页面破损）2字迹潦草、不易辨认3未按规定使用蓝黑墨水书写2不规范书写1/项住院病历书写质量评估标准-3-《住院病历书写质量评估标准》说明在中华医院管理学会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定的落实。2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。二、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。（3）非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：1、住院首页2、入院记录住院病历书写质量评估标准-4-3、病程记录4、手术记录5、出院记录三、操作程序：（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。（二）用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分25分为不合格病历。（三）用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。4、总分值为100分，≥75分为合格病历；75分为不合格病历。四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在住院病历书写质量评估标准-5-首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。第十条24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。第十一条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。第十二条疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。第十四条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本住院病历书写质量评估标准-6-人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。第十五条中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第十八条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。第十九条无手术记