甘精胰岛素和地特胰岛素治疗2型糖尿病的经济学评估-董恒进

ChinaPharmacy2010Vol.21No.10中国药房2010年第21卷第10期＊教授，博士研究生导师，博士。研究方向：卫生政策、卫生筹资、卫生技术评估（包括药物经济学）。E-mail：[e-mail]；[e-mail]·药物经济学·甘精胰岛素和地特胰岛素治疗2型糖尿病的经济学评估董恒进＊（浙江大学医学院卫生政策与管理研究中心，杭州市310058）中图分类号R956；R977.1+5文献标识码C文章编号1001-0408（2010）10-0868-04摘要目的：基于地特胰岛素和甘精胰岛素在国外进行2型糖尿病患者临床试验的结果，本研究应用该药在中国的成本进行经济学评估，为基础胰岛素的应用提供参考。方法：基于两者在血糖改善效果的相似，采用最小成本分析法进行经济学评估，并从医疗保险的角度进行成本的测量与分析。结果：在相同的血糖控制效果和低血糖发生率情况下，甘精胰岛素年平均成本比地特胰岛素节省40.77％。在调整一些关键因素后，甘精胰岛素的年治疗成本仍比地特胰岛素低。结论：与应用地特胰岛素比较，应用甘精胰岛素有可能降低2型糖尿病年平均治疗成本，这对控制卫生费用增长将有一定作用。关键词甘精胰岛素；地特胰岛素；血糖；糖尿病；最小成本分析；经济学评估EconomicAssessmentofInsulinGlargineandInsulinDetermirforType2DiabetesDONGHeng-jin（CenterforHealthPolicyandManagementStudies，ZhejiangUniversityMedicalSchool，Hang-zhou310058，China）ABSTRACTOBJECTIVE：Toconductcost-effectiveanalysisaccordingtoclinicaltrialresultsofforeigntype2diabeticpatientstreatedwithinsulinglargineandinsulindetermirinordertoprovidereferenceforapplicationofbasalinsulininChina.METHODS：Cost-minimizationanalysiswasusedduetotheclinicaltrialresultsthattwokindsofbasalinsulinhadnosignificantdifferencesinglycemiccontrol.Thecostoftreatmentwasdetectedandevaluatedfromtheperspectiveofmedicalinsurance.RESULTS：Whenin-sulinglargineandinsulindetermirhadsameeffectonglycemiccontrolandhypoglycemiarisk，insulinglarginewas40.77％cheap-erthaninsulindetermirintermsoftheyearlytreatmentcost.Thecostoftreatmentofinsulinglarginewascheaperthanthatofinsu-linglarginealthoughsomekeyfactorswereadjusted.CONCLUSION：Ascomparedwithinsulindetermir，thecostoftreatmentisdecreasedbyusinginsulinglarginefortype2diabeticpatients.Moreover，effectofinsulinglargineonglycemiccontrolisthesametoinsulindetermir，whichisadvantageforcontrollingtheincreaseofhealthexpenditure.KEYWORDSInsulinglargine；Insulindetermir；Glycemia；Diabetes；Cost-minimizationanalysis；Economicassessment随着人民生活水平的提高、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病已成为危害中国居民健康的重要慢性病。第4次卫生服务调查的结果显示，糖尿病患者数明显增加，从1993年的200万例增加到2008年的1400万例，15年来增加了6倍[1]。在糖尿病发病形势日益严峻的背景下，医学界对进一步提高血糖控制效果并降低糖尿病相关疾病和死亡风险提出了迫切要求，尤其对于2型糖尿病（一种进行性发展的慢性疾病）。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、糖尿病控制与并发症试验（DCCT）及糖尿病干预与并发症流行病学研究（EDIC）等在内的许多研究结果都证明，血糖达标有助于减少微血管和大血管并发症的发生[2]。潘长玉教授在随机入选的2729例患者中发现，仅有11.5％的患者达到血糖控制指标，即糖化血红蛋白A1c（HbA1c）＜6.5％，显示我国血糖和代谢控制的现状与治疗指南的控制目标仍有较大差距[3]。在口服降糖药不能良好达标时，加用胰岛素是目前临床使用的常见方案。随着近年来许多大型临床循证研究的公布，胰岛素治疗愈发受到重视，其治疗理念也在不断更新。基于这些临床研究的证据，国际糖尿病联盟（IDF）和美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病学会（EASD）分别在他们新近推出的糖尿病治疗指南及共识中指出：当糖尿病患者的血糖不达标时，应尽早开始胰岛素治疗[2]。ADA和中国的糖尿病指南都推荐：基础胰岛素应作为糖尿病口服药不能有效控制血糖后的首要选择。本研究将基于地特胰岛素和甘精胰岛素在国外进行临床试验的结果，应用该药在中国的成本进行经济学评价，为基础胰岛素的应用提供参考。1研究方法1.1结果指标本次经济学评价是基于Rosenstock的研究[4]，因此结果指标采用了Rosenstock中的最主要结果：血糖控制。Rosenstock教授主持了世界上第1个地特胰岛素和甘精胰岛素的研究。在研究中，Rosenstock教授把582例初诊为2型糖尿病患者随机分配到地特胰岛素组和甘精胰岛素组，2组都加用口服降糖药。经过52周的治疗后，观察2种基础胰岛素的临床效果。研究结果显示，地特胰岛素组患者的HbA1c从8.6％下降到7.2％，而甘精胰岛素组则下降到7.1％。在血糖控制效果和低血糖发生率方面2组无显著性差异。在药物应用方面，地特胰岛素组中45％的患者1天应用1次胰岛素，55％的患者1天应用2次胰岛素；而甘精胰岛素组则都为1天1次。地特胰岛素组的应用剂量为平均每天每千克0.78IU（1天1次每天每千克0.52IU，1天2次每天每千克1.00IU），而甘精胰岛素组的应用剂量为平均每天每千克0.44IU，地特胰岛素组的剂量比甘精··868中国药房2010年第21卷第10期ChinaPharmacy2010Vol.21No.10胰岛素组增加了77％。2009年发表的另一个研究显示出极为相近的结果，该研究为多中心、随机、非劣效对照临床试验，试验对象为964例患者，主要研究终点为HbA1c＜7％，且无证实的低血糖。研究发现，甘精胰岛素组与地特胰岛素组具有相似的血糖（HbA1c）控制效果和相似的低血糖发生率（分别为27.5％和25.6％），而甘精胰岛素组患者使用的平均日剂量为43.5IU，地特胰岛素组平均日剂量则为76.5IU，比甘精胰岛素组高76％[5]。基于两者在血糖改善效果的相似，本研究采用最小成本分析法进行经济学评估。每千克胰岛素剂量采用Rosenstock研究中的剂量，体质量采用亚洲2型糖尿病患者的首次使用基础胰岛素的观察性研究（FINE亚洲研究）中观察到的中国糖尿病患者的平均体质量。另外，在研究中笔者进行了单因素敏感度分析。1.2成本测量从医疗保险的角度进行成本的测量与分析，因为地特胰岛素和甘精胰岛素都已在中国注册与上市。长效胰岛素也已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》[6]。成本的测量是基于地特胰岛素和甘精胰岛素在中国的价格计算，包括药品成本和相关的治疗成本。对于其他成本（包括口服降糖药的成本等）假设两者一致。成本的计算周期为1年，货币单位是人民币。2结果2.1成本根据表1中成本的内容与价格，依据Rosenstock的研究结果：甘精胰岛素用量为1天1次、地特胰岛素用量为45％的患者1天1次及55％的患者1天2次的情况下，地特胰岛素年总治疗成本为21951.32元；而甘精胰岛素为13002.27元，相比前者节省8949.05元（表2）。虽然地特胰岛素的价格略低于甘精胰岛素，但相同水平的血糖控制达标情况下，甘精胰岛素年平均成本要比地特胰岛素节省40.77％。表1成本估计的变量和价格Tab1Variableofcostevaluationandprice变量1天1次注射甘精胰岛素的最终剂量1天1次注射地特胰岛素的最终剂量需要1天2次的患者比例1天2次注射地特胰岛素的剂量中国糖尿病患者平均体质量每单位胰岛素的成本（甘精胰岛素预填充，赛诺菲-安万特制药，300IU）每单位胰岛素的成本（地特胰岛素预填充，诺华诺德制药，300IU）针头血糖试纸基准每千克0.44IU每千克0.52IU55％每千克0.78IU70kg0.90元0.88元2.8元/针头5元/试纸来源Rosenstock研究[4]Rosenstock研究[4]Rosenstock研究[4]Rosenstock研究[4]FINE研究＊甘精胰岛素在医疗保险中的最高限价[7]基于地特胰岛素在重庆、陕西的最高限价[8，9]基于上海发布的最高限价[10]基于上海发布的最高限价[10]注：300IU的甘精胰岛素和地特胰岛素价格分别为271、264元＊亚洲2型糖尿病患者首次使用基础胰岛素的观察性研究中中国糖尿病患者的平均体质量note：thepriceof300IUofinsulinglargineis271yuanandinsulindetermiris264yuan＊indicatesaverageweightofChinesediabeticpatientsinFINEstudy表2甘精胰岛素和地特胰岛素的年治疗成本Tab2Annualaveragetreatmentcostofinsulinglargineandinsulindetermir总计试纸针头胰岛素年治疗成本（元）甘精胰岛素13002.27（100.00％）1825.00（14.04％）1022.00（7.86％）10155.27（78.10％）地特胰岛素21951.32（100.00％）2829.00（12.89％）1584.80（7.22％）17537.52（79.89％）差别（元）8949.051004.00562.807382.25两者在年治疗成本方面差别82.49％，主要来自胰岛素药品年成本的差异。也就是意味着药品年成本之间的差异是两者的主要差异来源。其根本原因是地特胰岛素的年均应用剂量是甘精胰岛素应用量1.55倍。2.2敏感度分析在敏感度分析中笔者假设了6种情况：2组在注射胰岛素前都不使用血糖试纸检测血糖；2组都是1天1次检测血糖；在地特胰岛素组，55％的患者1天1次注射地特胰岛素（Rosen-stock的研究中，45％的患者1天1次注射地特胰岛素）；甘精胰岛素的每日每千克剂量调整到0.59IU（依据Hollander的研究[11]）（表3）；2种胰岛素的剂量调整到每千克0.2IU；2种胰岛素的剂量调整到每千克0.4IU。第1、2种情况主要考虑在现实生活中部分糖尿病患者减少检测血糖的次数或不进行血糖检测，第3、4种情况分别考虑在减少地特胰岛素剂量或增加甘精胰岛素剂量的情况下两者的成本，第5、6种情况是依据地特胰岛素在中国说明书中每日每千克剂量为0.2～0.4IU的情况下，地特胰岛素的作用时间为1