38贫血

第三节贫血一、概述贫血(anemia)是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC）和（或）红细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床表现。其中血红蛋白浓度降低作为诊断依据更可靠。成年男性：Hb120g/L，RBC4.5×1012/L，HCT0.42；成年女性：Hb110g/L、RBC4.0×1012/L，HCT0.37；妊娠女性：Hb100g/L、RBC3.5×1012/L，HCT0.30国内诊断贫血的标准为：1.红细胞生成减少性贫血▲造血干细胞异常：再障、白血病等▲造血调节异常（造血微环境受损）：淋巴瘤等▲造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血等2.红细胞破坏过多性贫血：各种溶血3.失血性贫血：出凝血性疾病、非出凝血性疾病▲急性失血：大血管破坏等▲慢性失血：月经过多、痔疮出血等一、按病因和发病机制分类：二、按血红蛋白浓度分类贫血程度血红蛋白浓度临床表现轻度90g/L症状轻微中度60～90g/L活动后气促、心悸重度30～59g/L休息时仍气促、心悸极重度30g/L常并发贫血性心脏病三、按红细胞形态特点分类类型MCV(fl)MCHC(%)临床类型大细胞贫血＞10032~35巨幼细胞性贫血正常细胞贫血80~10032~35再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血小细胞低色素贫血＜80＜32缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血四、按骨髓红系增生情况分类分类临床类型骨髓增生不良性贫血再生障碍性贫血骨髓增生性贫血除再生障碍性贫血以外的贫血临床表现1、一般表现：疲乏、困倦、软弱无力是最常见和最早症状。皮肤粘膜苍白是最突出体征。检查睑结膜、口唇与口腔黏膜、甲床及手掌等。2、神经系统的表现：头晕、头痛、耳鸣、眼花、记忆力下降严重者出现晕厥。共同表现3、呼吸系统表现：呼吸加快、呼吸困难。4、心血管系统表现：心悸、气促，活动后明显加重，严重者有贫血性心脏病。5、消化系统表现：食欲不振、恶心、胃肠胀气6、泌尿系统表现：蛋白尿及尿浓缩功能减退，表现为夜尿多。月经失调，性功能减退等。7、严重者可出现低热、并发各种感染。共同表现血常规检查：血红蛋白及红细胞计数是确定贫血及严重程度最基本的检查项目。网织红细胞计数有助于贫血的鉴别诊断及疗效的观察与评价。骨髓检查：是贫血病因检查的必要检查方法。病因相关检查：如各种造血原料水平测定。实验检查及其他检查治疗★治疗要点▲病因治疗：首要原则。▲药物治疗：铁剂、叶酸、维生素B12等▲对症和支持治疗：输血输血指征：急性：Hb80g/L或HcT0.24慢性：Hb60g/L或HcT0.20伴缺氧。继发性血色病—器官组织中铁沉积过多，引起受累器官功能损害的疾病。▲其他(去铁胺、洗涤红细胞)缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA)概述缺铁性贫血（IDA）是体内贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。思考：1、为什么铁缺乏会引起血红蛋白合成减少？2、为什么是小细胞低色素性贫血？缺铁为什么会引起Hb减少？食物衰老红细胞肉类、肝脏、蛋黄、豆类、海带、黑木耳铁+转铁蛋白+原卟啉珠蛋白+血红素血红蛋白铁是合成血红蛋白的原料幼红细胞线粒体为什么是小细胞低色素性贫血？缺铁时，Hb合成减少，红细胞胞浆不足，细胞减小，颜色变浅。缺铁性贫血是各类贫血中最常见的一种，全球约有6亿~7亿人患有缺铁性贫血，以生长发育期儿童和育龄妇女的发病率较高。发病情况病因和发病机制病因铁需要量增加而摄入量不足铁吸收不良铁丢失过多幽门螺杆菌感染也是IDA的重要病因之一。哪些群体对铁的需要量多？病因儿童、青少年妊娠妇女哺乳妇女铁摄入量不足饮食中含铁量少：乳类、谷类、植物性食物含铁少；动物肉类、肝脏、动物血、蛋黄、海带、黑木耳等含铁丰富；单纯素食、挑食、偏食易引起IDA。铁吸收不良食物搭配不合理：牛奶、浓茶、咖啡抑制铁吸收；维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸促进铁吸收。胃肠道疾病：胃大部切除、胃空肠吻合术、胃酸缺乏、慢性胃炎、肠炎等铁丢失过多慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。消化道溃疡、肿瘤、钩虫病、痔出血，月经过多等。临床表现1.缺铁原发病的表现2.一般贫血表现：苍白、乏力、头晕等3.缺铁性贫血的特殊表现（1）组织缺铁表现：皮肤：干燥、无光泽毛发：干枯易脱落指甲：脆薄易裂，反甲或“匙状甲”黏膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩（2）精神行为表现：如易激动、注意力不集中，异食癖等。临床表现检查及诊断1.血象：Hb和RBC↓，以Hb↓为主。小细胞低色素性贫血。2.骨髓象：中、晚幼红细胞增生活跃。铁染色—诊断缺铁的金指标。3.铁代谢检查：血清铁(ST)↓,血清铁蛋白（SF)↓,血清总铁结合力（TIBC)↑。血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标，可用于早期诊断。（一）检查（二）诊断1.病史：有机体需铁量增加而摄入不足、胃肠道疾病、慢性失血等病史。2.临床表现：缺铁性贫血症状体征。3.实验室检查结果：Hb和RBC↓，以Hb↓为主，小细胞低色素性贫血。血清铁、血清铁蛋白减少，骨髓细胞外铁明显减少。治疗要点★纠正不良饮食习惯积极治疗原发病抗幽门螺杆菌药物治疗（一）病因治疗—关键（二）铁剂治疗—有效措施铁剂是治疗本病的特效药。铁剂治疗中的几个问题：（1）补铁途径：口服、注射（2）疗效观察：有效：1周左右网织红细胞增高，2周内Hb↑，症状好转。（3）疗程：Hb达正常后3~6个月左右停药。（二）铁剂治疗—有效措施1.口服铁剂：是首选方法。从小剂量开始，逐渐增量。常用口服铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、力蜚能、速力菲等。网织红细胞上升为铁剂治疗有效指标。2.注射铁剂：用于不能耐受口服铁剂、急于纠正贫血、不能从胃肠道吸收者等。注射铁剂前应计算补充铁剂总量。常用科莫非、右旋糖酐铁深部肌注。注射铁总量（mg)=[150-病人Hb(g/L)]×体重（Kg)×0.33（三）中药治疗：皂矾、山楂、陈皮、茯苓、甘草等护理诊断及措施（一）护理诊断营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。（二）护理措施1．饮食护理▲纠正不良饮食习惯：保持均衡饮食▲给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋黄、大豆、海带、香菇、木耳。▲促进食物铁的吸收：饮食要注意荤（含铁）素（含维生素C）合理搭配。富含铁的食物与浓茶、牛奶、咖啡同服不利铁的吸收。2．口服铁剂护理（1）解释：目的、不良反应并给予以下指导（2）服药方法：餐中或餐后服用铁剂，小剂量开始；与维生素C同服，避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、H2受体阻滞剂等同服。口服液体铁剂用吸管服。（3）准确用药：按时按量按疗程，定期复查相关实验室检查，血红蛋白恢复正常后再口服用药3-6个月。要防止药物总量过大引起铁中毒。（4）服药期间粪便会变黑，应作好解释。3．注射铁剂护理▲防止过敏反应：首次用0.5ml试验。备肾上腺素。首次注射不超过50mg，若无异常，次日注射100mg。▲防止硬结形成：注射处肌肉丰厚，用8～9号针头深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部热敷。▲避免皮肤染色：不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后更换针头，采用“Z”形注射法或留空气注射法。4．原发病的治疗配合与护理：5.病情观察：了解病人治疗的依从性、治疗效果及药物不良反应关注病人自觉症状尤其是贫血症状和体征饮食疗法与药物应用的状况红细胞计数与血红蛋白情况其他护理诊断活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。口腔黏膜受损与贫血引起口腔炎、舌炎有关。知识缺乏缺乏有关人体营养需要的知识。有感染的危险与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。潜在并发症贫血性心脏病健康教育1、疾病知识教育：2、缺铁性贫血的预防：1）饮食指导：2）高危人群食物铁或口服铁预防补充：婴幼儿、生长发育的青少年、妊娠妇女3）相关疾病的预防和治疗：慢性胃炎等3、自我监测病情：1）自觉症状2）静息状态下呼吸与心跳的变化3）能否平卧、有无水肿及尿量变化4）症状加重及时就医缺铁性贫血主要是贮存铁缺乏，以小细胞低色素性贫血为特点。是贫血中最常见的一种。慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。临床表现有贫血的共有表现、本病特征性表现、精神行为表现等。骨髓铁染色阴性，铁代谢生化检查异常。病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。补充铁剂主要通过饮食、口服铁剂、注射铁剂进行。护理措施主要是饮食护理、用药护理。课堂小结巨幼细胞性贫血(Megaloblasticanenia,MA)概述巨幼细胞性贫血（MA）是指叶酸和（或）维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致DNA合成障碍所致的贫血。其特点是大细胞性贫血。90%为叶酸和维生素B12缺乏引起的营养性巨幼红细胞性贫血，我国以叶酸缺乏为主，欧美国家以维生素B12缺乏及体内产生内因子抗体所致的恶性贫血多见。发病情况病因和发病机制（一）病因1.叶酸缺乏：与需要量增加、吸收不良、摄入量不足、排出增加等因素有关。2.维生素B12缺乏：与内因子缺乏，维生素B12吸收障碍、利用障碍等因素有关。内因子缺乏所致不可逆性贫血称“恶性贫血”。（二）发病机制叶酸和维生素B12是合成DNA的重要辅酶，当缺乏达一定程度，细胞分裂增殖时间延长，形成巨幼变，在骨髓中未能成熟就被破坏，红细胞生成速度变慢，引起贫血。临床表现实验室检查诊断营养性巨幼红细胞性贫血1）血液系统表现：贫血的一般表现20%有白细胞、血小板低，出现感染、出血少数出现肝脾肿大，轻度黄疸2）消化系统表现食欲不振、腹胀、腹泻、便秘出现口角炎、舌炎（乳头萎缩舌面光滑呈“镜面样舌”或舌质绛红呈“牛肉样舌”）临床表现3）神经系统的表现和精神症状：末梢神经炎、深感觉障碍、共济失调小儿生长发育迟缓少数出现肌张力增强、腱反射亢进、锥体征阳性叶酸缺乏者易怒、妄想等精神症状B12缺乏可出现抑郁、幻觉、妄想甚至精神失常、人格变态等。恶性贫血：除有巨幼红细胞贫血表现外，较为严重的神经症状是其特点所在。临床表现外周血象：呈典型大细胞性贫血，红细胞减少更显著。骨髓象：骨髓增生活跃，红系增生为主，可见各阶段的巨幼红细胞。血清叶酸、维生素B12浓度降低。怀疑恶性贫血者可进行内因子抗体测定等。病因+临床表现+实验室检查=诊断实验室检查治疗、护理病因治疗:改变不合理饮食或烹饪方式、治疗原发病。补充性药物治疗：叶酸、维生素B12如果病人同时有缺铁性贫血还应同时补充铁剂。治疗要点营养失调：低于机体需要量与叶酸、维生素B12摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。1、饮食护理：1）改变不良饮食习惯：叶酸缺乏多吃绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肉类B12缺乏多吃肉类、肝、肾、蛋、海产品2）减少食物性叶酸的破坏：烹调时温度不宜过高时间不宜过长提倡急火快炒、凉拌3）改善食欲：少食多餐、细嚼慢咽、进食温凉清淡饮食有口腔炎或溃疡者应保持口腔清洁常用的护理诊断及措施2、用药护理：肌肉注射B12偶有过敏，注意观察补钾治疗过程中应观察病人自觉症状、外周血象变化，了解治疗效果。（有效治疗后1-2天病人食欲好转，2-4天网织红增加，1周左右Hb上升，4-6周Hb恢复正常，半年到1年后病人神经症状改善。常用的护理诊断及措施缺铁性贫血与巨幼细胞性贫血饮食护理缺铁性贫血饮食护理纠正不良饮食习惯：饮食均衡、少食刺激性食物、定时、定量、细嚼增加含铁丰富食物：动物肉类、肝脏、蛋黄、黑木耳促进食物铁的吸收：多吃含维生素C的食物，也可加服维C，避免同时服用减少铁吸收的饮料等。巨幼细胞性贫血饮食护理纠正不良的饮食习惯：进食含叶酸和维B12食物，绿色蔬菜和肉类减少食物性叶酸的破坏：提倡急火快炒菜和凉拌菜改善食欲：细嚼慢咽、保持口腔清洁活动无耐力与贫血引起的组织缺氧有关。1、预防受伤：末梢神经炎、四肢麻木无力者，应注意局部保暖、避免受伤。出现共济失调者，要有人陪伴。2、其他措施见缺铁性贫血护理常用的护理诊断及措施口腔黏膜受损与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关