HIVAIDS合并机会性感染的诊断与治疗

1HIV/AIDS合并机会性感染的诊断与治疗2内容提要概述念珠菌病隐球菌性脑膜炎PCP弓形虫脑炎隐孢子虫腹泻进行性多灶性脑白质病CMV视网膜炎3概述4机会性感染的定义当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。它是艾滋病患者就诊、入院、死亡的重要原因。5机会性感染的特点（1）病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、原虫等。感染部位的多样性：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。6机会性感染的特点（2）在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。7CD4计数和OIs之间的关系（1）CD4计数200～500：皮肤真菌感染口腔念珠菌病结核病单纯疱疹带状疱疹口腔毛状白斑Kaposi肉瘤非何杰金淋巴瘤8CD4计数和OIs之间的关系（2）CD4计数50～200：肺孢子菌肺炎（PCP）隐球菌病弓形体病艾滋病痴呆综合征9CD4计数和OIs之间的关系（3）CD4计数50：隐孢子虫病巨细胞病毒病鸟分枝杆菌复合群感染原发性中枢神经系统淋巴瘤进行性多灶性白质脑病（PML）10念珠菌病11概述口咽和食管念珠菌病很常见最常见于CD4200个/µL的患者接受ART的患者发生率低外阴阴道念珠菌病也发生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制免疫抑制严重者，病变更重，容易复发通常由白色念珠菌引起，在免疫严重抑制着或难治病例也可由光滑念珠菌引起。12口腔念珠菌病的诊断典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样白斑，容易拭去（鹅口疮）也可以呈现红色斑点、斑片其它表现有：萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑）好发于CD4250、长期应用抗生素、激素等。诊断：主要靠临床表现，也可以镜检（KOH溶液）。培养主要用于分型和药敏试验13鹅口疮：白斑14红斑15念珠菌感染引起的口角炎16口腔念珠菌病的治疗制霉菌素局部涂抹，50万单位，4～5次/天碳酸氢钠溶液漱口，4～5次/天如果对上述治疗无反应，给予氟康唑100mg/次，口服，1次/日，疗程1-2周或者伊曲康唑200mg/天口服，1～2周顽固或复发病例：长期维持治疗，氟康唑100mg/天，或200mg，每周3次17食道念珠菌病表现：胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，发热多伴有鹅口疮内镜检查见食管粘膜白斑，伴或不伴溃疡诊断性治疗非常有用18食道念珠菌病19食道念珠菌病：治疗首选：氟康唑100～400mg/天口服或静滴或伊曲康唑200mg/天次选：伏立康唑200mgPOBID两性霉素B0.3mg/kg，ivgttOD疗程2～3周20难治病例的治疗口腔及食管感染首选：伊曲康唑≥200mgPOQD泊沙康唑400mgPOBID替代：两性霉素B0.3mg/kgIVQD两性霉素脂质体3-5mg/kgIVQD卡泊芬净50mgIVQD伏立康唑200mgPOorIVBID21外阴阴道念珠菌病临床表现：豆腐渣样白带，外阴灼热瘙痒治疗：1、首选：氟康唑150mg口服1次，或者局部应用三唑类药物3~7天2、次选：伊曲康唑200mgBID1天，或者200mgQD3天3、顽固或复发病例：氟康唑150mg,每3天1次，共2~3次22治疗失败的确定治疗7~14天后仍有症状体征23念珠菌病的预防预防暴露无法预防一级预防不推荐24复发的预防ART是预防复发的关键口咽和外阴阴道念珠菌病1、不推荐长期预防服药2、如果复发频繁或者严重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外阴）食管念珠菌病：可以考虑二级预防，氟康唑100~200mgQD25隐球菌性脑膜炎26概述病原为新型隐球菌多发于CD4100隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统CSF中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，所以脑膜炎发病率较高27临床表现主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象少数表现为占位性病变28实验室检查(1)脑脊液检查：外观呈毛玻璃样，白细胞(100～200)×106/L，以单核细胞为主，蛋白升高,糖和氯化物降低。脑脊液离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似29实验室检查(2)病原学检查直接涂片：CSF离心沉淀涂片墨汁染色,早期阳性率可达85%以上真菌培养：CSF阳性率超过血培养免疫学检查：抗体检测：抗原检测：CSF及血清抗原阳性率均超过95%30病原治疗首选方案：诱导期：两性霉素B0.7mg/kg/天IV或两性霉素脂质体3~4mg/kg/天IV+5FC25mg/kg口服QID，2周巩固期：氟康唑400mg/d，8周或至脑脊液无菌维持期：氟康唑200mg/d31病原治疗（续）次选方案：诱导期：两性霉素B+氟康唑800mgPOorIVQD，至少2周或氟康唑400-800mgPOorIVQD+氟胞嘧啶25mg/kgPOQID，4-6周氟康唑1200mgPOorIVQD巩固期：伊曲康唑200mgPOBID，8周32病原治疗注意事项诱导期联合应用氟胞嘧啶增加CSF无菌率开始巩固期治疗的条件：1、诱导期至少2周2、临床表现明显改善3、复查CSF培养阴性巩固期治疗应用氟康唑比伊曲康唑有效33两性霉素B鞘内注射首次0.05～0.1mg，渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg，每周给药2～3次，总量15mg左右鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应。可引起严重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫34两性霉素B的静脉滴注用药由小剂量开始，一般第1次只用1mg加在5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴输液需避光35两性霉素B不良反应（1）即刻反应：寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等肾脏毒性：几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害低钾血症36两性霉素B不良反应（2）血液系统毒性：有正常细胞正色素性贫血，偶可有白细胞或血小板减少肝毒性：较少见，可轻可重心血管系统毒性：静滴过快可引起心室颤动或心脏骤停。外周静脉易发生血栓性静脉炎神经系统毒性：鞘内注射时可引起过敏性休克、皮疹：偶有发生37降颅压治疗颅压升高是本病的主要死因脑脊液引流：腰大池引流、脑室引流、腰椎穿刺引流脱水治疗：甘露醇、皮质激素等，但效果差38何时开始抗HIV治疗？不清楚隐球菌脑膜炎患者启动ART的最佳时机：小型研究表明过早启动ART可能增加死亡率颅压升高明显的患者建议推迟ART，至少完成诱导治疗或巩固治疗（抗真菌治疗2周或10周后）如果免疫缺陷重度（CD450），可能需要尽早开始ART早期启动ART的患者要密切监测临床症状，谨防免疫重建炎性综合征（IRIS）39隐球菌脑膜炎的预防初级预防：不提倡二级预防：CD4100时，氟康唑200mg/d当CD4100超过3个月、维持治疗超过1年时可停用二级预防。当CD4100时再次启动二级预防40肺孢子菌肺炎（PCP）41概述病原为耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子虫自然界中广泛存在初始感染多在儿童期，成人多为潜伏感染发病多为潜伏感染再活动免疫重度抑制患者有可能发生空气传播42PCP危险因素CD4200/µLCD4%15%以前得过PCP鹅口疮复发性细菌性肺炎不明原因体重下降高HIV病毒载量43PCP的临床表现呈亚急性起病发热、咳嗽，以干咳为主，持续数周至数月，逐渐出现进行性劳力性呼吸困难查体可以发现：口唇紫绀及指端发绀，肺部听诊可以正常或可以闻及罗音44实验室检查血象：白细胞正常或稍高，分类正常或核左移，嗜酸粒细胞稍高血气分析：PH正常或升高，PaO2降低LDH500，但无特异性；1,3-D-葡聚糖升高抗原抗体检测、PCR病原学检查：六胺银或姬姆萨染色45影像学检查胸片：典型为双肺弥漫性对称性间质浸润不典型可见结节、不对称病变、囊肿、气胸等少见空洞、纵膈内淋巴结肿大和胸水早期病人胸片可正常CT表现为毛玻璃样改变4647病原学检查自发排痰敏感性低，诱导排痰敏感性50%~90%支气管肺泡灌洗液敏感性90-99%活检（支气管镜或开胸）敏感性95-100%48病情分级轻度：氧分压≥70mmHg中度：氧分压50-70mmHg重度：氧分压50mmHg49诊断要点CD4多小于200慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低，LDH升高胸片或CT检查符合间质性肺炎表现复方新诺明治疗反应良好，一般3～4天体温明显下降，4～10天影像学改善确诊：痰涂片找到PC的包囊或滋养体50治疗：病原治疗（1）首选方案：TMP15～20mg/kg/d，SMZ75～100mg/kg/d，分3～4次口服或静点。一般4片tid口服疗程3周不良反应发生率25～50％，主要为皮疹、发热、粒细胞减少、氮质血症、肝炎、血小板减少和低血钾等51治疗：病原治疗（2）替代方案：TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d，分3～4次口服，氨苯砜100mg口服qd，疗程3周喷他脒：3～4mg/kg，静脉点滴qd（静点时间超过1小时），疗程3周，一般用于重症病人克林霉素+伯氨喹：克林霉素600～900mg静脉点滴Q6或Q8小时，或300～450mg口服Q6小时；伯氨喹（基质）15～30mg口服qd，共3周52治疗：激素的应用（1）对于动脉氧分压70mmHg或肺泡-动脉氧分压差35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮质激素治疗强的松40mgBid×5天，然后40mgQd×5天，然后20mgQd至治疗结束也可静脉应用甲基强的松龙，剂量为强的松的75％，疗程同上53治疗：激素的应用（2）激素名称半衰期（h）抗炎等效剂量（mg）氢化可的松1.520强的松15强的松龙3.55甲基强的松龙0.54地塞米松30.7554治疗失败（1）治疗4~8天临床表现不见缓解甚至加重为治疗失败未接受激素治疗的患者，早期的症状加重可能是由于菌体裂解后的炎症反应需要除外合并其他感染55治疗失败（2）近1/3患者由于药物毒性导致治疗失败约10%患者由于药效不佳导致治疗失败没有指导换药的研究数据中重度患者可以考虑把Co-SMZ换成喷他脒或者伯氨喹+克林霉素轻症患者可以考虑换成阿托伐醌56ART的启动如果没有开始ART，尽可能在诊断PCP2周内开始HAART关于呼吸衰竭需要插管的患者何时开始ART目前没有数据ART后有可能发生免疫重建炎性综合征（IRIS）57PCP的预防（1）HIV/AIDS进行PCP预防的指征:CD4+计数200/mm3以前发生过PCP出现鹅口疮不明原因的发热超过2周58PCP的预防（2）首选方案：TMP-SMZ2片Qd或1片Qd替代方案：TMP-SMZ2片，每周3次氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid氨苯砜200mg＋乙胺嘧啶75mg口服，Qw喷他脒300mg，每月一次雾化吸入阿托伐醌1500mgQd59PCP的预防（3）当患者CD4+计数上升至200/mm3以上，持续超过3个月，可以停止PCP的预防当患者CD4+计数降至200/mm3以下时需要重新开始PCP的预防60弓形虫脑炎61概述（1）弓形虫是寄生在细胞内的原虫其滋养体呈弓形或新月形最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因