多巴胺和去甲肾上腺素之争

多巴胺和去甲肾上腺素之争休克时血管活性药物应该如何选择呢？多巴胺还是去甲肾上腺素。多巴胺的作用机理比较复杂，传统理论认为：小剂量[3～5μg/（kg·min）]兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量；中等剂量[5～10μg/（kg·min）]主要兴奋β受体，正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量，并收缩外周血管，从而既能维持血压水平，又能改善心脏功能。大剂量多巴胺[10μg/（kg·min）]使用时，α1受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力增高，就会出现微循环障碍。因此治疗心源性休克，多巴胺剂量不宜超过10μg/（kg·min）。而事实上在休克状态下多巴胺没有扩张肾脏血管的作用，其观察到的增加的尿量的作用也是由于血压升高肾灌注增加的结果。这一点已经被越来越多的临床实验证明。去甲肾上腺素具有肾上腺素α受体强烈激动作用，引起血管极度收缩，血压升高，冠状动脉血流增加；同时也激动β受体，使心肌收缩加强，心排血量增加。小剂量每分钟0.4μg/kg时，β受体激动为主；用较大剂量时，以a受体激动为主。一般采用静脉滴注（外渗易发生局部组织坏死），静脉给药后起效迅速，停止滴注后作用时效维持1～2分钟。但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受体激动剂,尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态,但由于其强大的缩血管效应,仍然有可能减少内脏血流,导致灌注下降。即去甲肾上腺素缩血管升高血压的同时会增加血管阻力，减少组织灌注，影响肠系膜、肺脏和肾脏等重要脏器血供，使得其在临床的应用受到很大限制，尤其是许多临床医生对在休克期间应用去甲肾上腺素一直顾虑重重。越来越多的研究表明，去甲肾上腺素并不会损害肾功能，甚至可以改善肾功能。大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭，但只有直接注入肾动脉才会出现，且诱导所需剂量是普通用量的2～3倍，而临床常规使用剂量的去甲肾上腺素静脉注射并无此作用。理论上，去甲肾上腺素作为强效血管收缩药，在升压的同时可增加血管阻力，减少组织灌注，然而，与正常循环状态下不同，在休克及感染性休克等血管扩张情况下，去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血流。一些对比研究表明，休克时应用去甲肾上腺素比应用多巴胺能够提高生存率。2010年新英格兰医学杂志上发表了一篇文章，该研究中将1679例休克患者随机分组，多巴胺(Dopamine，DA)组858例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)组821例。分别使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.19μg/（kg·min）作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用20μg/(kg·min)剂量的多巴胺或0.19μg/(kg·min)剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。结果显示，两组的基线特征相似。28天死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，多巴胺组的比值比为1.17,95%可信区间为0.97～1.42,P=0.10)。然而，接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人[207起事件（24.1%）对102起事件（12.4%），P0.001],多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有52例和13例患者因严重心律失常而退出研究（P＜0.0012012年国际重症协会的一个组织（SurvivingSepsisCampaign）联合世界上大多数的重症医学学会对2008年的严重脓毒症或者脓毒症休克治疗的国际指南。该指南中对于血管活性药物的应用的叙述如下：1、血管活性药物应用的目的是将平均动脉压维持在65mmHg以上2、去甲肾上腺素是作为血管活性药物的首选（1B）3、在需要添加其他血管活性药物以维持血压的情况下可以将肾上腺素可以加入到去甲肾上腺素中泵注（2B）4、血管加压素0.03U/min也可以加入到去甲肾上腺素中进行泵注以维持血压或者减少去甲肾上腺素的用量（UG）5、低剂量的血管加压素不建议作为单独初始应用的血管活性药还处理脓毒症造成的低血压,高于0.03-0.04u/min的血管加压素应该作为其他血管活性药物无效时采用的保留手段（UG）6、多巴胺仅仅作为去甲肾上腺素的替代品仅用于某些特殊病人，比如高度选择的病例比如发生心动过速风险比较小的病人和绝对或者相对心动过缓的病人（2C）7、去氧肾上腺素一般不建议用来处理脓毒症休克，除非是以下几种情况：a去甲肾上腺素应用后出现严重的心率失常，b已知心排量比较高，但是顽固性的血压低，c作为一种保留治疗手段处理应用强心药/缩血管药物并联合小剂量血管加压素后平均动脉压仍然没有达到目标值的病人。（1C）8、低剂量的多巴胺不应该用于肾脏保护（1A）9、所有需要血管活性药物的病人都应该尽快建立动脉直接测压（UG）这个指南中可以看到去甲肾上腺素已经作为脓毒症休克病人的首选血管活性药物了。看来是该改变常规，多巴胺应该退出历史舞台了！增强心肌收缩力的治疗1、在以下情况下可以采用最高20ug/kg/min的多巴酚丁胺实验治疗，a心肌功能障碍认为是由于心脏充盈压高和心排量低造成的，b尽管血容量和平均动脉是足够的，但是仍然出现持续的低灌注的表现（1C）2、不需要将心指数升高到预先设定的高于正常的水平（1B）激素治疗1、如果应用液体复苏和血管活性药物能够维持血流动力学平稳的成年患者则不需要静脉注射氢化可的松，否则建议静脉氢化可的松的用量在200mg/day(2C)2、不需要进行ACTH刺激仪炎症成年脓毒证休克的成年人是否需要接受氢化可的松治疗（2b）3、已经不需要血管活性药物的病人，氢化可的松的量要逐步减少（2d）4、不存在休克的的脓毒症病人不需要应用激素（1D）5、给予氢化可的松时应该持续输注（2D）对于严重脓毒症的液体治疗1、晶体液对于严重脓毒症病人是初始液体复苏的首选（1b）2、反对用羟乙基淀粉作为严重脓毒症和脓毒症休克病人的液体复苏（1B）3、当需要大量晶体液进行复苏时可以使用白蛋白（2C）4、对于脓毒症致组织低灌注并怀疑低血流量的病人可以实施初始的液体实验治疗至少给予30ml/kg的晶体液（包括等量的白蛋白）。很多病人可能需要快速输注更多的晶体液（1C）5、液体复苏时只要出现血流动力学改善包括动态（脉压，每搏量变异度）和静态（动脉压，心率）都应该进行液体负荷实验（UG）UG为ungraded