99上睑下垂的病因、诊断和鉴别诊断

上睑下垂•滨州医学院附属医院烧伤整形外科•张大鹏上睑下垂的定义•上睑下垂(blepharoptosis,ptosis)是正常人在无额肌参与情况下双眼自然平视时，上睑覆盖上方角膜1.5～2㎜，各种原因造成的同等情况下睑缘位置低于此界线，即为上睑下垂。上眼睑运动的解剖基础•上眼睑的结构由外向内分五层:皮肤、皮下组织、眼睑肌(眼轮匝肌、提上睑肌Müller睑板肌)、睑板和睑结膜。•眼裂是指在睁眼时上下睑之间的裂隙。成人睑裂长度为20~30mm,宽度(最宽处)为10~15mm。分类•上睑下垂分为先天性和后天性两大类•先天性上睑下垂又分为:1单纯性;2上睑下垂综合征伴小睑裂综合征;3协同性下颌-瞬目综合征。•后天性上睑下垂分为:1神经源性;2肌源性;3外伤性4假性上睑下垂5老年性上睑下垂6机械性上睑下垂。根据下垂程度又分为轻、中、重度。判断上睑下垂的严重程度•根据下垂睑缘低于正常位置的距离对眼睑下垂进行分类：•轻度上睑下垂,下垂距离在2mm以内;中度上睑下垂,下垂距离在2~4mm;重度上睑下垂,下垂距离大于4mm或完全闭合,术前准备1、确定上睑下垂的原因新斯的明试验咀嚼下颌运动试验排除全身情况，必要时需请神经内、外科医生会诊，或借助B超、X线、CT、磁共振等影像学检查2、眼部检查•测远、近视力•眼疾病与眼底等检查•角膜知觉试验•泪液试验3、提上睑肌肌力的测量•良好≥8㎜•中等3-7㎜•弱＜0-3㎜4、下垂量的测定•轻度下垂1～2㎜•中度下垂3㎜•重度下垂4㎜5.有无“上睑迟滞”6.上直肌及其他眼外肌检查7.额肌肌力的测定﹥7㎜预后较好，﹤7㎜则较差，额肌肌力很差或有面瘫者不能选择利用额肌的手术8.MÜller肌功能测定9.术前常规检查及术前照相上睑下垂常用的治疗方法提上睑肌缩短术：•可分为经结膜切口(内切口法)和经皮肤切口(外切口法)或结膜和皮肤联合切口的方法。适应于：双侧或单侧轻度或中度先天性上睑下垂，且提上睑肌仍有部分功能者(提上睑肌的肌力在5mm或5mm以上)。亦可用于后天引起的腱膜性上睑下垂。•特点：此种手术方法保持了肌肉原有的行走与运动方向，是比较符合眼睛的生理要求的，术后效果也比较理想。但是，此法仅限于提上睑肌有部分功能的轻、中度的上睑下垂，如提上睑肌功能较差(提上睑肌肌力不足5mm)，进行提上睑肌缩短或再加肌止缘前移，手术效果可能不理想，如该肌功能完全缺失，则更难奏效，勉强进行大量肌缩短，术后会导致严重睑闭合不全、复视等严重并发症。额肌悬吊术：•利用各种材料或组织的帮助将睑板和额肌联结起来，间接利用额肌肌力，矫正上睑下垂。目前应用的材料和组织有自体宽筋膜、皮肤、肌肉、同种异体硬脑膜、同种异体巩膜、丝线、银线、不锈钢线、硅胶条等。其中以自体宽筋膜较好，它植入后不会被排斥，不会延长，手术后睑裂高度和眼睑形态稳定。•缺点是患者大腿要多作一切口，不易被患者接受，术者也觉麻烦，而且患者要利用额肌收缩抬眉使睑裂开大，所以术后患者有不同程度抬眉现象。使用异体硬脑膜或异体巩膜提吊，但数年后睑裂又慢慢下垂，或睑某部分出现变形，也有少数因植入组织较早被吸收或纤维化而失去疗效。丝线近期矫正效果很好，手术操作方便，但维持时间比异体硬脑膜或巩膜短得多，目前已基本不采用。•直接利用额肌下移与上睑板缝合固定，直接用额肌肌力提上睑矫正睑下垂，称为额肌瓣法，•这一方法不用通过中间联结物起作用，避免了间接利用额肌的缺点，适用于额肌功能良好，先天性或后天性上睑下垂，尤其对严重的上睑下垂效果好，亦可用于其他手术方法矫正上睑下垂失败的病例。由于其手术为动力式，患者在治疗后不仅能睁眼，而且能闭眼，此外，额部的深皱纹在手术后可自然消失，使额部显得宽阔、平坦，且患者在术后还可获得重睑的美容效果。•睑板结膜部分切除法：适用于肌力在8mm以上，下垂量在2mm以内的轻度上睑下垂，肌力良好的老年性上睑下垂以及horner综合症。•九院杨军组采用睑板切除+上睑提肌提缩前徙治疗中重度上睑下垂，效果良好。术后并发症•1、矫正过度•2、矫正不足•3、睑裂闭合不全•4、结膜脱垂•5、睑内翻、倒睫•6、睑外翻•7、上睑皱壁不对称•8、睑缘成角畸形、睑球分离、弧度不佳、•9、感染、血肿•10、失明、眼球贯通伤