第28讲 抗心绞痛药

1第二十八章抗心绞痛药2心绞痛是心肌对血及氧的需求与供应之间发生矛盾，即冠状动脉供血量不能满足心肌代谢的需要而引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征。表现为胸骨后及心前区阵发性、压榨性绞痛或闷痛，可放射至左上肢。常见原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病。3心绞痛分型1、劳累性：最常见，体力活动时发病，稳定型、初发型、恶化型。2、自发性：与心肌耗氧量无明显关系，卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛。3、混合性：4影响心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧取决于：冠脉血流量冠脉灌注压侧支循环心肌耗氧取决于:心肌收縮力、心率心室壁张力(与室内压和容积呈正比)5治疗关键是缓解心肌血氧的供需矛盾动、静脉的氧分压差↑心肌氧供↑冠状动脉的血流量↑心肌收缩性↓心肌耗氧量↓心率、射血时间↓心室壁肌张力↓6动、静脉的氧分压差心肌氧供冠状动脉的血流量正常时能摄取血液氧含量的65%~75%，已接近极限。冠状循环的储备力：可扩张运动时；血流量↑6~7倍缺氧时：血流量↑4~5倍7冠状动脉动脉粥样硬化时冠状动脉狭窄、分支闭塞储备力↓扩张性减弱↓血流量↓因此依靠增加冠状动脉的血流量来增加氧供应是受限的。8影响心肌耗氧量的因素心室容积心室壁肌张力心室腔内压力心肌收缩性射血时间、心率9药物干预的方式原则：缓解心肌血氧的供、需矛盾1、↑冠脉供血量：舒张冠状动脉，或促进侧枝循环的形成，↑缺血区的血流量2、↓心肌耗氧量：↓心脏的前、后负荷↓心率↓心肌收缩性3、抗血小板、抗血栓：阿司匹林、肝素10分类：三类硝酸脂类受体阻断药钙拮抗药11一、硝酸酯类及亚硝酸酯类常用药物：硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯亚硝酸异戊酯功能基团为O-NO212硝酸甘油（nitroglycerin)药理作用：1、血管：松弛血管平滑肌，舒张动脉及静脉，对后者作用更强。可舒张较大的冠状动脉。2、心脏：无明显直接作用，主要是其扩管作用的间接效应。负荷降低，心率可因降压而反射性增快。13抗心绞痛作用的机制1、扩张静脉（容量血管）回心血量前负荷心室充盈度及室壁张力耗氧较大剂量时也可扩张动脉心后负荷耗氧2、硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管、狭窄的冠状血管及侧枝血管，而对阻力血管的舒张作用微弱。14图表24-215非缺血区缺血区心肌局部缺血时给硝酸甘油后非缺血区缺血区输送血管阻力血管163、使冠状动脉血流量重新分配，增加心内膜下缺血区的血流量17冠脉+++正常区心外膜心内膜心内膜下血管丛小动脉心肌缺血时供血情况18硝酸甘油抗心绞痛的药理作用小结：1.增加缺血区的血流量，增加供氧2.降低心肌耗氧量，减少对氧的需要19舒张血管的机制：在血管平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NONO激活平滑肌细胞的鸟苷酸环化酶，cGMP胞浆中Ca2+平滑肌松弛NO抑制血小板聚集和粘附20体内过程口服吸收缓慢，首过代谢明显，F仅8%舌下含服0.3-0.6mg，3min起作用，维持约30min。生物利用度80%，血浆半衰期3min。经肝代谢结合后由尿排出。也可经皮肤给药，2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏（5-10mg）涂或贴于胸前或上臂皮肤。21临床应用1、心绞痛：各型均有效，能终止发作，也可预防发作。2、急性心肌梗死：↓耗氧量，抗血小板聚集、粘附，缩小梗死面积。小剂量。3、心功能不全：重度、难治性22不良反应及耐受性1、血管舒张反应面红，搏动性头痛，眼压增高，体位性低血压。剂量过大时血压过度↓→冠脉流量↓→反射性兴奋交感神经，兴奋心脏→耗氧量↑，加重心绞痛。2、高铁血红蛋白血症3、快速耐受性长期反复用药可引起耐受性。停药10天可恢复药效。补充含巯基的药物可阻止，也可采用间歇给药法。23二、肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（propranolol)药理作用：1、降低心绞痛时增高的交感活性及心肌耗氧量2、改善缺血区的供血：用药后非缺血区血管阻力↑缺血区阻力血管由于缺氧呈现代偿性扩张状态，冠脉血流再分配；舒张期↑使内膜区供血↑。3、促进氧自Hb的解离4、不利方面：收缩性↓→心室舒末容积↑，射血时间↑→耗氧略↑24临床应用除变异性心绞痛之外的心绞痛均有效，10mg,tid开始，逐渐增加剂量。与硝酸甘油合用可相互取长补短：取消硝酸甘油的反射性心率加快，缩小普萘洛尔导致的心室容积扩大；两者有协同作用，剂量应偏小。注意：长期使用后如果停药应逐步减量，否则会引起心梗。严重心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者禁用。2526三、钙拮抗剂硝苯地平(nifedipine)、维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓、哌克昔林及普尼拉明药理作用及应用1、扩张血管，降低心脏前、后负荷2、降低心肌收缩性，降低心肌耗氧量3、扩张冠脉，改善缺血区的供血供氧4、防止钙离子超负荷，避免心肌坏死5、对变异性心绞痛疗效最好，可与普萘洛尔合用。27四、其他抗心绞痛药吗多明：作用及应用与硝酸甘油相似，但维时较长且不易产生耐受性。中药：活血化淤类，地奥心血康，保心丸等含丹参、川芎、红花的中成药