44常见放疗副反应观察及护理

常见放疗副反应的观察及护理腹盆妇放疗病区放疗知识知多少？常见放疗副反应的护理？放疗适应症、禁忌症？什么是放疗？放疗有哪些种类？放疗的流程是怎样的？常见放疗副反应有哪些？一、放疗是什么？放疗（Radiotherapy）是通过电离辐射，破坏细胞核中的DNA，使细胞失去增殖能力，达到杀死肿瘤细胞的目的主要用于治疗恶性肿瘤，参与综合治疗术前、术后、术中、化疗、介入、免疫生物治疗大孔镜CT核磁共振PET-CT模拟定位机钴60治疗机X线治疗机加速器近距离后装治疗机治疗计划系统放疗常用设备模室大孔径CT一号加速器模拟定位机二号加速器三号加速器四号加速器五号加速器六号加速器——诺华刀钴C60机γ源后装机后装治疗放疗文书记录中的几个概念1、GTV（肿瘤区）：指肿瘤的临床灶，即临床检查显示的恶性肿瘤位置和范围，包括原发肿瘤、转移淋巴结2、CTV（临床靶区）：包括GTV、亚临灶和可能浸润的范围3、PTV（计划靶区）：在CTV基础上外放一定范围所包括的范围，包含了器官生理运动、摆位误差、机器误差、多次治疗之间的误差的范围4、Gy（戈瑞）：指组织吸收剂量，为常用放射治疗剂量单位二、放疗的种类根据治疗目的分类根治性：消灭原发灶、转移灶、亚临床灶姑息性：止痛、止血、缓解压迫等辅助性：与手术结合（术前、术中、术后）放射源分类不同能量的X线放射性同位素释放的α、γ线电子束、质子束中子束等根据放射源的远近分类外照射：如钴-60、直线加速器（能量高，穿透力强，肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量）内照射/近距离放疗:放入肿瘤内部（粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔（气管、食管、阴道等）,射程短、穿透力低，远处正常组织受量低而得到保护;但剂量分布不均匀，增加肿瘤残留和复发危险。所以除宫颈癌外，目前内照射只作为外照射的补充剂量应用，不单独应用内用同位素治疗容积弧形调强放射治疗（VMAT)剂量学引导放射治疗（DGRT）图像引导放射治疗（IGRT）自适应性放射治疗（ART）调强适形放射治疗（IMRT）放疗技术三、放疗的适应症与禁忌症适应症：•首选放疗：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、阴茎癌、宫颈癌、皮肤癌、下段食管癌等•次选放疗：颅内肿瘤、上颌窦癌、下咽癌、下段食管癌、肺癌、胸腺瘤、直肠癌、乳腺癌禁忌症：脏器穿孔、恶液质、重度骨髓抑制等放疗主管医生会诊确定放疗方案（精确）放疗到CT室做定位CT医生、物理师计划室做计划定位室摆位到模室做固定膜携带固定膜到各个治疗机治疗到护士站记费二号加速器三号加速器后装治疗五号加速器四号加速器钴60治疗一号加速器四、放疗的一般流程放疗前的准备完善相关检查病理诊断CT检查MRI检查X摄片检查其他根据病情需进行的检查病人或病人授权人知晓病情及治疗方案后签署放射治疗知情同意书常规准备有伤口者促进伤口愈合；有感染者控制好感染；完成局部皮肤准备（备皮）；根据需要完成口腔清洁，如拔出龋齿等配合医师完成放疗前的放疗计划制定完成体模即真空垫戴模做CT胸部肿瘤患者训练呼吸、管理体态如：教会病人平静呼吸穿贴身薄棉内衣排出大、小便，避免饱腹病人平静呼吸下行CT扫描五、常见放疗副反应皮肤反应口腔、粘膜反应放射性肺炎放射性食管炎放射性直肠炎放射性膀胱炎骨髓抑制其他放疗反应几乎所有的体外照射均会出现不同程度的皮肤反应干性反应：皮肤干燥、红斑、色素沉着、脱皮，有烧灼感、刺痒感，无渗液、不会造成感染能产生永久性浅褐色斑湿性反应：湿疹、水疱，严重时糜烂、破溃伴继发感染常发生在皮肤多汗、皱折处，如颈部、腋下、乳房下、腹股沟、会阴等部位皮肤反应放射性性皮炎分级0级1级2级3级4级皮肤无变化滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少触痛性鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿溃疡，出血及坏死多发生于头颈部肿瘤放疗中，联合化疗可更严重临床表现：轻度轻度红肿、红斑、唾液减少、口干、稍痛，进食减少中度明显充血水肿、斑点状白膜、溃疡、明显疼痛、进食困难重度极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜、溃疡加重伴有脓性分泌物、剧痛无法进食，偶有发热，暂停放疗其他可见：鼻腔、食管及阴道等粘膜炎性反应口腔、粘膜反应胸部放疗患者常见，如肺癌、食管癌、乳腺癌。放疗20次左右时，肺组织急性渗出性炎症，出现刺激性咳嗽或持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血丝；胸闷、胸痛、气紧、发热；对于化疗后进行放疗的病人，可在放疗中或放疗即将结束的时候发生；对于放疗后接受化疗的病人，可在化疗中诱发放射性肺炎，即“回忆效应”；其他一般发生在放疗后1-3个月放射性肺炎分期：渗出期（放疗后1~2月）增生期（放疗后2~6月）纤维化期（放疗6个月以后）急性放射性肺炎分级标准0级1级2级3级4级无变化轻微的干咳或用力时呼吸困难持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难X线无变化或有轻微棉絮状或片状影严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,X线呈致密影,需间断性吸氧或激素治疗呼吸功能不全,需持续性吸氧或辅助机械通气放射性食管炎多发生于肺癌、食管癌、下咽癌、甲状腺癌放疗10次左右时，食道粘膜充血水肿可出现吞咽困难加重，轻微疼痛，梗阻感；放疗20次左右时，进一步充血表现为局部疼痛，胸骨后烧灼感；食管穿孔：饮水呛咳放射性直肠炎腹、盆部放疗患者可出现，如胃肠肿瘤、宫颈肿瘤、腹腔淋巴结、肾上腺肿瘤、肾脏肿瘤、精原细胞瘤等临床表现肠功能紊乱，肠黏膜充血水肿大便次数增多、腹泻、便血、肛门坠胀感腹痛、腹胀、里急后重严重者造成肠穿孔或大出血放射性膀胱炎主要见于盆腔放疗，如宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌等临床表现膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、出血尿频、尿急、尿痛、下坠感、排尿困难、血尿骨髓抑制放疗可以引起骨髓抑制，与放疗部位、剂量、是否联合化疗密切相关大面积放疗、髂骨放疗、高剂量放疗、联合化疗会产生较明显的骨髓抑制其他放疗反应颅内反应：主要为脑水肿、颅内高压的表现，放疗在一定范围内可引起或加重脑水肿皮肤、肌肉纤维化：头颈部放疗常见，如张口困难、面部表情僵硬、颈部活动受限，其他部位可见肩部活动受限、阴道收缩，弹性变差等六、常见放疗副反应的护理常用评估量表病人一般状况评分：KPS标准(0-100分)ECOG全身状况评估标准（0－4级）急性放射损伤分级标准：RTOG晚期放射损伤分级标准：RTOG/EOTRC常用药物毒性标准：V3.0(CTCAE)或WHO基本原则：清洁、干燥、避免摩擦损害预防：衣服棉质、宽松、柔软、吸水性强，颈部放疗着低领避免“风吹日晒”软毛巾蘸温水轻轻沾洗，禁用肥皂、沐浴露或热水擦洗保持干燥，尤其是颈部、腋下、乳房下、腹股沟、会阴部禁用酒精、碘酒、胶布、凡士林、氧化锌禁止冷热敷或作为注射点禁止搔抓、撕皮，勤洗手，勤剪指甲可以局部涂抹保护剂“比亚芬”处理：干性反应：以保护性措施为主，涂抹”比亚芬”，补充维生素、湿性反应：以暴露疗法为主，局部换药，喷“金因肽”皮肤反应的护理口腔、黏膜炎的护理预防：加强口腔清洁卫生，早、晚及饭后用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，漱口水含漱4-10次/天，每次3-5分钟进食清淡、易消化食物，避免刺激（过冷、过热、过咸、过酸、油炸、带骨食物）处理：口干—雾化吸入、多含漱、金银花泡水溃疡—喷“金因肽”3次/天、加强营养、补充维生素疼痛—进食前15-30min用2%利多卡因喷雾或含漱重度反应—应停止放疗35－38℃温开水冲洗鼻腔2－3次/d（晨起、放疗前、睡前冲洗），500－1000ml/次，冲洗压力不可太大，以水冲进鼻腔为宜，一般冲洗液容器底部平头顶或略高即可。冲洗时应两侧鼻腔交替进行，冲洗一侧鼻孔时冲洗液应从另一侧鼻孔或口腔流出。若有少许鼻出血应减少冲洗次数或暂停冲洗并报告医生。少量出血：3%麻黄碱滴鼻或3%麻黄碱纱条填塞鼻腔压迫止血；较多者用明胶海绵填塞止血，用止血药大量出血：立即置病人头偏向一侧，去枕平卧，双手压迫颈外动脉减少出血，嘱患者勿吞下血液或血块，通知医生，协助鼻腔填塞，后续按出血急救处理指导做好鼻咽冲洗，做好鼻出血的护理宫颈癌后装治疗护理治疗前：治疗当天早上行阴道冲洗指导病人治疗前1小时不排小便，但也不宜过胀；排空大便，不宜空腹或过饱行融合放疗的患者需留置尿管，膀胱保持尿100ml左右摆好体位后切忌随意移动，不要抬动臀部治疗后：注意有无下腹剧痛、面色苍白、血压下降等表现，查体有压痛、反跳痛，考虑子宫穿孔的可能，立即停止治疗，做进一步处理治疗后3—6个月：根据病人情况坚持每日阴道冲洗一次，预防阴道狭窄、粘连的发生。指导病人半年内创面未愈合前避免性生活，创面愈合后应有性生活，以防阴道粘连预防：与放射剂量、射线种类、靶区的勾画有关，可以使用“阿米福汀”进行保护注意保暖，避免感冒联合治疗时，注意避免一些肺损伤的药物治疗：止咳药物、吸氧、雾化、咳嗽时饮少量热水严重者停止放疗、大剂量激素和抗生素咯血者做好止血的准备放射性肺炎的护理•急性放射性肺炎以抗生素和肾上腺激素治疗为主，必要时给予支气管扩张剂和吸氧对症处理。•后期放射性肺纤维化尚无有效的治疗方法•病人如有咳血，要保持镇静，及时报告医生，按医嘱给止血药物，使头侧向一边，及时吸出口腔内积血，防止窒息•并注意有无张力性气胸的发怔，如有急性胸痛、胸闷、气急、紫绀等表现，应及时报告医生。随时备齐胸腔闭式引流装置，以应急需预防：同口腔黏膜反应的预防•每次进食后用温开水冲洗食道•进食后勿马上平卧•云南白药+阿莫西林+小磨香油口服•注意观察疼痛的性质及体温、脉搏、呼吸、血压等变化•了解有无饮水呛咳等表现，一旦出现食管穿孔，立即禁食禁水，停止放疗，并补液对症支持治疗及进一步处理放射性食管炎的护理处理：遵医嘱用药，加强营养•食管癌放疗后狭窄：在放疗后3-6个月发生食管狭窄，直径在10mm以内为轻度，3mm为重度，行食管支架安装术•食管癌放疗后穿孔：表现为进食疼痛，胸背痛，或有饮水呛咳，胸闷气紧，有生命体征改变等，立即通知医生，给予禁食禁饮，密切观察有无食管气管瘘发生预防：饮食清淡、易消化、少刺激食物处理：•腹泻者给予流质或半流质，食物应少渣、低纤维，避免产气食物，补充大量维生素•腹泻者用思密达、易蒙停等止泻药•注意有无电解质紊乱，严重者停止放疗•嘱病人多饮水，每日3000ml以上•便秘应进食含粗纤维及润肠的食物如蜂蜜、新鲜蔬菜、水果，避免产气食物，养成定时排便有出血者应止血放射性直肠炎的护理预防：多饮水，保证每天2000-3000ml处理：多饮水严重者消炎、止痛、止血、补液对症治疗放疗前排空大便，放疗前一小时排小便，减少刺激，增加疗效重者停止放疗观察病人排尿情况，如有排尿困难超过4小时需导尿，体温＞38℃—39℃并伴有腹痛可疑有并发盆腔炎放射性膀胱炎的护理预防加强营养常规血常规监测1-2次/周、监测体温2次/天处理贫血使放疗敏感性下降白细胞4X109/L,给予升白细胞治疗，酌情停放疗血小板50X109/L，停放疗，注意有无出血倾向骨髓抑制的护理其他放疗副反应的护理•对颅内高压者，注意观察生命体征、检测瞳孔变化，及有无恶心呕吐症状；必要时遵医嘱按时脱水治疗，安全指导•预防皮肤、肌肉纤维化，指导患者进行张口、鼓腮、转颈、抬手等功能锻炼鼻咽癌:皮肤反应、口腔黏膜反应、放射性食管炎、鼻咽大出血、张口困难肺癌:放射性肺炎、放射性食管炎、皮肤反应食管癌:放射性食管炎、放射性肺炎、皮肤反应直肠癌:放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤反应乳腺癌:放射性肺炎、皮肤反应宫颈癌:放射性阴道炎、放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤反应常见放疗部位的副反应