烧伤分度

烧伤的诊断及治疗石化职工医院贾文麒烧伤烧伤一般是指热力，包括热液、蒸汽、高温气体火焰、炽热金属、液体或其他固体（如钢水、钢锭）等，所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，故临床上习惯将其均归在烧伤一类。实际上它们不仅与热力烧伤，且各自间都是有一定区别的病理生理一，热力对皮肤的损害：肌体局部受热能作用，组织细胞受损后所造成的创面称烧伤创面。其发生的大小深度等与下列因素有关：1，热力的强度2，热力作用的时间如果组织损伤的程度相近，热力强度与作用时间之间呈相反的关系。表面温度440C，作用时间6h多不引起局部组织损伤，但较长时间的接触也可引起深部组织的损伤。44--510C时，每升高10C表皮坏死率几乎成倍增加；一700C时，引起表皮坏死的接触时间不超过1秒。3，热的传导性（或称热消散的吸收率）决定组织损伤的最后温度。皮肤组织的热传导性受外周血循环速率、组织含水量、皮肤的厚度与色素沉积，以及有无绝缘物质（油脂或毛发）的因素的影响。其中最重要的因素是外周血循环。若伤后热消散吸收率差，局部温度未能较快消散，仍可继续造成组织损害。临床表现一，烧伤面积1，手掌法：伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表总面积的1%。2，中国新九分法：33356713131571321头1x9上肢2x9躯干3x9下肢5x9+111x9+1=100二，烧伤深度—三度四分法1，一度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及皮肤表皮层，皮肤灼红，无水泡，3—7天愈合。2，浅二度烧伤：伤及表皮及真皮层，有较大水泡，基底红润，疼痛剧烈，水肿明显，2W左右愈合，有色素，无瘢痕。2，浅二度烧伤：2，浅二度烧伤：3，深二度烧伤：伤及真皮深层，可有小水疱基底红白相间，微湿，痛觉迟钝，3—4周愈合，留瘢痕。4，三度烧伤：伤及皮肤全层，可深达皮下、肌肉、骨骼。创面无水泡，痛觉消失，干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂清创:生理盐水,大量清水外用药:碘伏,磺胺嘧啶银方法:包扎:适用于四肢及躯干部位的浅度烧伤创面,或门诊及转运病人.无菌敷料包扎厚度至少达5cm，方向由远及近，注意观察肢端血运。根据伤情一般3-5日换药，敷料浸湿透则应及时更换，以防感染。创面处理暴露治疗:适用于头、面、颈、会阴部创面或Ⅲ0创面,要求环境清洁、温暖、干燥,室温30--320C,相对湿度40%.旨在使创面的渗液及坏死组织干燥成痂,以暂时保护创面.半暴露治疗:适用于各处烧伤,用单层的药液或薄油纱布黏附于创面,任其暴露变干,用以保护肉芽创面或去痂后的Ⅱ0创面、固定植皮片、控制感染等.也可用于保护供皮区.切痂植皮术:即将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除,并于切除创面上立即或延迟移植自体皮或自异体(种)皮混植,以达到早期消灭创面的目的.主要用于Ⅲ0焦痂及手与关节等功能部位的深Ⅱ0烧伤三，烧伤严重度评估轻度:总面积10%以下的Ⅱ0烧伤中度：总面积在11--30%之间或Ⅲ0面积在9%以下。重度：总面积在31--50%之间或Ⅲ0面积在10--19%，或面积不足但并发休克、呼吸道烧伤或并发严重复合伤（冲击伤、放射伤、化学中毒）。特重度：总面积50%以上或Ⅲ0烧伤面积在20%以上或已有严重并发症。现场救护1，迅速脱离现场：伤员脱离热源后立即用大量冷水冲淋或湿敷，可阻止高温向深部组织渗透，并能减轻创面疼痛。2，抢救生命：休克；气道梗阻；中毒…..3，简单有效地处理严重复合伤：如止血、骨折脱位外固定、开放性气胸的闭合，减轻疼痛。4，稳定伤员情绪、镇静和止痛：注意呼吸抑制5，保护创面和保温6，尽快转送后送注意事项：1，TBSA29%以下者休克发生率低，与入院时间无明显关系，可根据当地的治疗条件随时后送。2，TBSA30--49%的伤员，最好能在伤后8h内送到指定医院，否则最好在当地抗休克后再送。3，TBSA50--60%的伤员，最好在伤后4h内送到指定医院。否则应就地积极抗休克，待休克被控制后，于伤后24h后再后送。4，TBSA70--100%的伤员，最好在伤后1--2h内送到附近医院。否则应在原单位积极抗休克，待休克被控制后，于伤后48h后再后送。休克期（体液渗出期）：发生于伤后24--48小时，因大量血浆样液体渗出和丢失等因素，最终导致低血容量性休克。感染期：烧伤创面皮肤屏障功能丧失，机体抵抗力下降，创面坏死物质、渗液有利于细菌滋长，易于感染，并可发展为烧伤脓毒败血症。修复期（瘢痕期）–创面修复期–功能修复期烧伤病程演变一般规律以血管通透性增高为其主要特征。变化与烧伤的程度有关烧伤休克低血容量性休克静脉补液公式:上海瑞金公式第一个24小时:成人每1%Ⅱ0、Ⅲ0面积每kg体重补充胶体液0.75ml和电解质液0.75ml林格、另外补充基础水分2000ml-2500ml伤后8小时内补入估计量的一半,后16小时补入另一半.伤后第二个24小时:胶体及电解质皆补充第一个24小时输入量的一半,另外补充基础水分的2000ml-2500ml：（1）早期：多于伤后1--2周内发生----水肿液回吸收，肉芽创面未形成。（2）中期：多发于伤后3--4周----因大片焦痂溶痂脱落创面暴露。（3）后期：多发于伤后1月后-----全身情况差。烧伤感染烧伤感染期可有3个高峰创面感染（1）非侵入性感染：多菌混合生长，不侵入活组织，轻中度发热（2）侵入性感染：细菌侵入到痂下邻近活组织静脉感染：静脉导管感染呼吸道感染：广泛使用的各类呼吸湿化装置利于G－生长。肠源性感染:肠道菌群微生态失衡；肠粘膜屏障机械性损害；免疫功能受抑发生早＜3h，播散广烧伤感染烧伤感染期可分为返回积极抗休克创面处理全身支持治疗合理使用抗生素：早用早停针对性用药烧伤感染烧伤感染的防治3，修复期（瘢痕期）3，修复期（瘢痕期）电击伤(接触性电烧伤)电弧烧伤(电火花烧伤)触电后衣服及环境易燃物燃烧造成的烧伤特殊原因及部位烧伤电烧伤创面特点:高压电流进口为一圆形凹陷焦化损伤,环以灰白或蜡黄皮革样坚韧的皮肤,器外是狭窄、红色、边缘隆起的环。进口可能不止一个。出口处的皮肤也呈环形，但较小干燥，也可能不止一个。在肘关节、腋部、腘窝及腹股沟，其相互接触的近关节的皮肤可因电流经过而产生间断性创面。皮肤创面较小，而（正常）皮肤下深部组织的损伤却很广泛。损伤的肌肉呈夹心样坏死，且渐进性发展。可导致深部组织脏器的穿孔坏死。电烧伤特点其他:低电压多可引起室颤，心脏停搏危及生命。高电压时多见大块肌肉坏死，大肌群痉挛收缩（致骨折），呼吸肌强直性收缩致呼吸暂停，或呼吸中枢受损，呼吸麻痹－窒息或持续缺氧继发性导致心脏停搏。通过脑部可导致神志丧失、呼吸、心跳中枢抑制。大肌群坏死导致大量肌红蛋白、血红蛋白释出导致肾衰。深部组织坏死极易发生感染。电烧伤特点急性肾功不全继发性出血，是最常见的并发症之一。多发生在伤后1－3周，有时亦可在4周以上。气性坏疽白内障。原因不明。小的白内障在2－3年后可吸收，但大部分难以恢复。神经系统。早期常造成电流接触部位和电流通过的神经损伤。肝脏损害。并发肝脏细胞坏死，肝酶升高。胃肠道穿孔电烧伤并发症脱离电源立即实施心肺复苏检查并发症输液治疗：一般输液量比体表烧伤预计公式高4倍以上。注意防肾衰，心衰。焦痂及深筋膜切开减张术预防感染早期清创电烧伤处理高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死。硫酸棕黑或青灰色硝酸先呈黄色，后转为黄褐色。盐酸呈黄蓝色。颜色改变也与酸烧伤的深浅有关。痂皮柔软度是判断烧伤深浅的方法之一。疼痛明显表示酸在继续侵蚀酸烧伤创面肿胀较轻，很少有水泡，创面渗液极少，故不能以有无水泡作为判断深浅标准。酸烧伤酸烧伤后立即用水冲洗是最重要的急救措施。必要使用2－5％碳酸氢钠或肥皂水处理创面，中和后仍需大量清水冲洗。由于酸烧伤后形成完整痂皮，宜采用暴露治疗确定为Ⅲ度应争取早期切痂。酸烧伤治疗碱烧伤的致病机制碱有吸水作用，使局部细胞脱水碱离子与组织蛋白形成碱－变性蛋白复合物，皂化脂肪组织，产生热可使深部组织继续损伤。碱－变性蛋白复合物是可溶性的，使碱离子进一步穿透至深部组织，引起损害。碱烧伤应立即用大量清水冲洗，冲洗时间越长效果越好；但伤后2h才开始冲洗效果差。场面pH＞7，可用0.5-5%醋酸，2％硼酸湿敷创面，再用清水冲洗。采用暴露治疗，深度创面应及早进行切痂植皮。碱烧伤治疗