典型病例介绍

典型病例介绍2011-6-14病历摘要•患者，男性，85岁，间断发作性胸憋胸痛15年，加重2月。•患者15年前曾晨起无明显诱因出现胸憋胸痛伴汗出，就诊于山大二院，诊断为“急性心肌梗死”，住院予对症治疗后好转，出院后规律服用阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片和丹参滴丸等药物。病历摘要•之后间断发作性胸憋胸痛，持续约3-5分钟，含服“速效救心丸”可缓解。2月前感冒后，发作性胸憋胸痛，呈针刺样疼痛，症状较前加重，发作次数频繁，含服“速效救心丸”缓解不明显。为求进一步诊治入我科。•既往否认高血压、糖尿病病史病历摘要•入院查体：血压140/70mmHg，神志清楚，平卧位，查体合作。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心界扩大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，双下肢无明显水肿。病例摘要病历摘要•心电图（2011-5-19，本院）：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高，T波倒置。•心脏彩超（2011-5-20，本院）:节段性室壁运动异常，左房右房扩大，二尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左室收缩及舒张功能减低，射血分数43%。病历摘要•B型钠尿肽556pg/ml（正常值100pg/ml）•肌钙蛋白Tn-T0.41ng/ml（正常值0～0.1ng/ml）诊断●冠状动脉性心脏病•陈旧性心肌梗死•急性前壁心肌梗死•心脏扩大•心功能п级治疗•予抗血小板聚集、扩张冠状动脉、降脂和利尿等对症治疗,如下：阿司匹林肠溶片100mgQdpo氯吡格雷片75mgQdpo单硝酸异山梨酯片20mgBidpo阿托伐他汀钙片20mgQNpo呋噻米20mgQdpo螺内酯40mgQdpo治疗美托洛尔片6.25mgBidpo培哚普利片2mgQdpo相关知识•心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应地心肌严重而持久地急性缺血（1h以上）导致心肌坏死（最常见的病因是冠状动脉粥样硬化，斑块破裂血栓形成）。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。相关知识临床表现：•先兆•症状：疼痛胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭全身症状相关知识•体征心脏体征（心脏浊音界，心率，奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期啌喇音，心律失常等）其他相关知识实验室和其他检查•心电图（ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置，但也有非ST段抬高心梗）•超声心动图•实验室检查（血象，血心肌坏死标记物增高等）诊断心肌梗死的三把戒尺相关知识治疗：•治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注•监护和一般治疗（阿司匹林）•再灌注治疗（起病3-6h最多在12h之内）介入治疗PCI（PTCA、支架植入术等）溶栓治疗rt-PA（50mg）紧急主动脉冠状动脉旁路移植术临床现状相关知识•消除心律失常•控制休克•治疗心力衰竭•其他治疗（β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂）病历摘要•患者，男性，55岁，胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐2h。•患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。病历摘要•查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。病历摘要•既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。•心电图：V1-5导联ST段升高，V1-5导联QRS呈Qr型，T波倒置；室性早搏。初步诊断•冠状动脉性心脏病•急性前壁心肌梗死•室性期前收缩诊断依据•典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）•心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩•查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4进一步检查•继续检查心电图，观察其动态变化•化验心肌酶谱（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB等）•凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗•化验血脂、血糖、肾功•恢复期作运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则•绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅•溶栓治疗（发病12h内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或rt-PA溶栓治疗）；抗凝治疗（溶栓后用肝素，口服阿斯匹林）•吸氧，解除疼痛（哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油），消除心律失常（利多卡因、胺碘酮）•有条件和必要时行介入治疗