T2DM合并CKD专家共识

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识介绍2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识介绍慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。近年来，T2DM合并CKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。引言患病率(%)(年)1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56糖尿病患病率不断上升地区调查人数CKD患病率(%)全国13省市14720410.8内蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53广西7106914.4河南8159311.51陕西9351110.62上海10259611.8广东11221310.1我国慢性肾脏病流行趋势不容乐观糖尿病是导致慢性肾脏病流行的主要病因JunM,etal.ContribNephrol.2011;170:196-208患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例发病率：在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率患病率发病率•数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查•研究对象：年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=1462KoroCE,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617美国2型DM合并慢性肾脏病的比例可达40%•研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103中国2型DM患者合并慢性肾脏病的比例达64%MAU组别例数例数患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6单纯空腹血糖受损(I-IFG)186105.8单纯糖耐量低减(I-IGT)4705011.7糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)2363113.1新诊断2型糖尿病(T2DM)71013420.7肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现Wangxl,etal.DiabetMed(2005)22,332–335肾脏损害如果得不到干预……预测2030年•全球T2DM人数将增长到3.6亿•近40%发展成慢性肾病•10－20%的糖尿病肾病者会发展成ESRDADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004(2005ADR)16Whaley-ConnellA,etal.CardiorenalMed.2011;1(1):45-52心血管事件(%)4035302520151050无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病糖尿病糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险2020/1/1711以下任何一种表现持续时间超过3个月肾脏受损的标志白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(UAER)≥30mg/24h；(1个或更多)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g(≥3g/mmol)]尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史GFR降低GFR60ml/(min·1.73m2)(GFR分期的3a～5期)慢性肾脏病的诊断标准2020/1/1712分期特点GFR[ml(min·1.73m2)]1肾脏损害，GFR正常或升高≥90%2肾脏损害，GFR轻度降低60～903aGFR轻中度降低45～59bGFR中重度降低30～444GFR重度降低15～295肾衰竭15慢性肾脏病的功能分期肾脏损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常©2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低2000-2002年2003-2005年SaabG,etal.AmJkidneyDis,2008;52(2):382-3ACR：尿白蛋白/肌酐比值01020304050CKD1期(ACR30mg/g)CKD2期(ACR30mg/g)CKD3期CKD4期CKD5期知晓率(%)大量循证医学证据证实严格控制血糖将减少DM患者肾脏损害AllanA,etal.EndocrinePracticeJan/Feb2006;Vol12(Suppl1):89.Steno-2研究:多因素治疗使糖尿病肾病下降61%UKPDS:严格控制血糖可以降低糖尿病肾病的发生率,MAU下降33%，延缓其进展研究对象•N=121395•年龄≥18•T2DM合并CKD•回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性•早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43国际和国内指南：动态监测糖尿病患者的肾功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.5肾小球滤过率eGFR性别年龄血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期(*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次中国人特异性GFR计算公式的来源MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595合并CKD的T2DM降糖药物选择需兼具有效性和安全性CKD分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007KoroCE,etal.ClinTher.2009;31:2608-2617ScheenAJ.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2013;9(5):529-50美国国家健康与营养调查使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032CKD分期*GFR40时初始剂量0.5mg，GFR单位：mL/min/1.73m22007年美国肾脏协会指南381.AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.MasanoriAbe,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69药物分类名称推荐剂量(CKD3、4期或肾移植)推荐剂量(透析)二代磺脲类格列吡嗪磺脲类中可选用,无需调整剂量磺脲类中可选用,无需调整剂量格列齐特磺脲类中可选用,日本规定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始剂量低，1mg/天禁用格列奈类瑞格列奈剂量无需调整*剂量无需调整,初始剂量低那格列奈初始剂量低，每次餐前60mg禁用双胍类二甲双胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL肾功能损伤的患者禁用禁用α糖苷酶抑制剂阿卡波糖美国患者sCr2mg/dL不建议用此药美国不建议应用此药DPP-4抑制剂西格列汀30≤GFR50时减量50%(50mg/天)GFR30时减量75%(25mg/天)减量75%(25mg/天)瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲双胍格列齐特维格列汀格列本脲格列美脲表示用药经验有限阿卡波糖减量减量减量减量减量减量CKD分期1-2期3a期3b期4期5期GFR(mL/min/1.73m2)6045-6030-4515-30透析ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epub减量2012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见2013年加拿大糖尿病学会指南40阿卡波糖二甲双胍利格列汀沙格列汀西格列汀格列齐特/格列美脲CKD分期GFR12345药物≥9089-6059-3029-15＜15GFR单位：ml/min注：表示安全,表示谨慎或减量,表示不推荐。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮类CanadianJDiabetes.2013,37(sup1):s1-196美国肾病协会中国医师协会加拿大糖尿病学会瑞士内分泌/糖尿病学会国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识制订中国专家共识的目的中国专家共识历经半年的准备中国专家共识的制订充分参考国内外指南共识制订中口服降糖药评价原则如缺乏用药经验，则依据从严原则注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期15二甲双胍•二甲双胍：GFR≥60，无需调整剂量GFR45-59,减量GFR45,停用SirtoriCRandPasikC.PharmacolRes,1994;30(3)187-228HamiltonCA.JRenCare,2012;38(Suppl1):59-66VasishtKP,etal.DiabetesObesMetab,2010;12:1079–1083GFR单位：mL/min/1.73m2中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈那格列奈•那格列奈GFR≥45，无需调整剂量GFR15-44，减量GFR15，禁用•瑞格列奈CKD患者可以使用，无需调整剂量GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮•可导致多种不良反应1:心衰，骨折，膀胱癌2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用•吡格列酮：GFR≥45，无需调整剂量GFR45，证据有限，谨慎使用1HamiltonCA.JRenCare.2012.38(Suppl1):59-66GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识α糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期15阿卡波糖伏格列波糖•阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除•α糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐≥2mg/dL的患者禁用•阿卡波糖：GFR≥30，无需调整剂量GFR30，禁用•伏格列波糖：GFR≥30，无需调整剂量GFR30，禁用GFR单位：mL/min/1.73m2CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期15西格列汀沙格列汀维格列汀利格列汀注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚