BNP-心力衰竭的指标

N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）——心力衰竭的指标NT-porBNP概述NT-porBNP应用Q&ANT-porBNP概述2008ESC心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的诊断和排除HF的生物学标记物Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）t1/2=22分钟室壁张力增加t1/2=120分钟脑利钠肽NT-proBNP与BNP的区别是否是否受rhBNP药物影响稳定性一般稳定性好稳定性有无有无生物学活性22min120min半衰期32肽76肽肽链长度BNPNT-proBNPNT-porBNP应用BNP/NT-proBNP的临床应用心衰的诊断和筛选心力衰竭预测因子和危险分层因子心力衰竭的检测和指导治疗心力衰竭的诊断、分层、预后评估、治疗指导NT-proBNP在急性呼吸困难中的应用NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究•新西兰Christchurch研究（2003年，205例）•西班牙Barcelona研究（2004年，100例）•PRIDE研究（2005年，599例）•ICON研究（2006年，1256例）Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948PRIDE研究Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究前提：年龄≥21岁，排除肾功能不全（血清肌酐＞2.5mg/dl)结果：最终诊断为急性心衰209例（35%）例，NT-proBNP中位数4,054pg/ml最终诊断为非急性心衰390例(65%)，NT-proBNP中位数131pg/ml有心衰史35例的NT-proBNP中位数1175pg/ml无心衰史NT-proBNP中位数114pg/ml根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最优截定点形式年龄（年）最优截定点（ng/L）诊断（纳入HF）5045050-70900701800除外（排除HF）非年龄依赖性300EurHeartJ2006;27:330-337急性心衰患者NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难者JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-954At300pg/ml:Sens.=99%Spec.=68%PPV=62%NPV=99%Accuracy=83%排除NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-95400.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度(真阳性)NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断NT-proBNPvs临床诊断,P=.006联合诊断vsNT-proBNP,P=.04联合诊断versus临床诊断,P.001临床诊断,AUC=0.90联合诊断,AUC=0.96NT-proBNP,AUC=0.94Januzzietal,EurHJour2006;27:330NT-proBNP的国际合作1256位个体,720有急性心力衰竭使用年龄分层的NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性•NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/ml•NT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层Januzzietal,EurHJour2006;27:330年龄分层最优截定点敏感性特异性PPVNPV准确性所有50岁（n=183）450pg/ml97%93%76%99%95%所有50-75岁（n=554）900pg/ml90%82%82%88%85%所有75岁（n=519）1800pg/ml85%73%92%55%83%总共90%84%88%66%86%应注意以上研究有特定的适用范围，不能直接用于慢性心力衰竭的鉴别诊断。NT-proBNP5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP5,180ng/LNT-proBNP5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue.001NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者长期死亡率较高Januzzietal,ArchInternMed,(2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP986ng/LNT-proBNP986ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP986ng/LNT-proBNP986ng/L0100200300400无心力衰竭心力衰竭NT-proBNP联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后1.Anwaruddinetal,JAmCollCardiol,2006;47:912.vanKimmenadeetal,JAmCollCardiol,2006;48:16210.91.000累计生存率0.60.70.81020入选后至死亡的天数30406050GFR60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianGFR60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianNT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用100-160pg/ml截点对有症状提示为心衰的患者具有很好的排除价值研究N最佳截点Limits(ng/L)NPVPPVZaphiriouetal130612597%44%Nielsenetal234594and144*97%57%and48%*Gustaffsonetal336712599%15%Fuatetal427915092%48%Al-Barjasetal522012597%76%*Ageadjustedcutoffs1Zaphiriouetal,EurJHeartFail,2005;7:5372Nielsenetal,EurJHeartFail,2004;6:633Gustafssonetal,JCardFail,2005;11:S154Fuatetal,BrJGenPract,2006;56:3275Al-Barjasetal,EurJHeartFail,2004;3(suppl1):223需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群老年患者糖尿病高血压缺血性心脏病患者肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后NT-proBNP数值在普通人群中的影响因素年龄性别肥胖肾功能其他（地域、种族差异等）NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。观察性研究显示，如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000pg/ml。住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。非心力衰竭引起的NT-proBNP升高心肌疾病－肥厚性心肌病－浸润性心肌病如淀粉样变性－急性心肌病如心尖球形综合征－炎症包括心肌炎和化疗心脏瓣膜疾病－主动脉瓣狭窄和反流－二尖瓣狭窄和反流心律失常－房颤和房扑贫血危重疾病－败血症－烧伤－成人呼吸窘迫综合征卒中肺心病－睡眠呼吸暂停－肺栓塞－肺动脉高压－先天性心脏病NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NT－proBNP升高非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等）NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关目录PCT概述PCT的临床应用PCT结果值解读感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查血常规白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查“金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT•正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素•脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT降钙素原PCT的产生在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果峰值最高可达1000ng/ml在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!1、特异性高－由严重细菌感染诱发的PCT生成和释放2、升高快速－细菌侵入后，6-12hr达峰值注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产生5、PCT升高只存在于真正的细菌感染，细菌污染后不会升高3、PCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关6、性状稳定－体内几乎不受肾功能的影响，体外可长期保存PCT的理化特点4、半衰期24小时左右，利于临床判断疗效PCT能及时反映抗生素是否有效几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001StüberISICEM2001抗生素有效组更换抗生素后有效组治疗失败组改变治疗PCT参考值范围临床意义PCT＜0.05ng/ml健康人PCT水平＜0.05ng/ml健康人PCT＜0.5ng/ml进展为重度全身感染（重度脓毒症）风险较低注意，PCT＜0.5ng/ml不能排除感染，局部感染可呈现低水平的PCT；在细菌感染的早期（感染6小时内），PCT也可呈较低水平，此类患者在6-24小时后再检测全身感染（脓毒症）可能性非常小考虑局部细菌感染可能2ng/ml＞PCT≥0.5ng/ml中度风险进展为重度全身感染（重度脓毒症）此类患者应注意临床密切观察，同时6-24内再次进行PCT检测和评估考虑全身感染（脓毒症）排除可导致PCT升高的其他情况10ng/ml＞PCT≥2ng/ml高风险进展为重度全身感染（重度脓毒症）在排除其他一直病因的情况，可确诊为全身感染（脓毒症）PCT≥10ng/ml基本可以确诊为重度脓毒症或脓毒症休克重度脓毒症或脓毒症休克PCT参考值范围临床意义PCT＜0.1ng/ml强烈不推荐使用抗生素排除细菌感染0.25n