粒细胞缺乏症

2020/1/181病例分析主讲人：刘娟一般情况熊**，女，23岁主诉：因畏寒、发热、咽痛、咳嗽6天入院既往史：1+前诊断“甲亢”，口服甲巯咪唑10mgtid治疗，2013年行阑尾炎切除术2现病史入院前6天，患者受凉后出现畏寒、发热，体温最高达39°C以上，伴咽喉部疼痛，咳嗽，咳白色粘痰，大便次数增多，约4-5次/日，偶有下腹隐痛，排便后可缓解，无肛周疼痛，无尿频尿急尿痛，无头晕、乏力，无皮肤瘀点，于院外就诊对症治疗，体温下降，但反复发热，就诊于当地医院，查血常规示：WBC0.8*10^9/L，诊断粒细胞缺乏，停用甲巯咪唑，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染及重组人粒细胞刺激因子升白细胞治疗，症状缓解，现为求进一步治疗入我院。3入院查体神清，精神差，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，口腔内双侧磨牙处颊黏膜可见溃疡，咽喉部充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓点。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，未及杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，移浊（-）。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。4病例特点1、青年女性2、起病急，病程短3、有甲亢病史，并口服甲巯咪唑治疗4、以畏寒、发热、咳嗽为主要表现5、查体：精神差，口腔内双侧磨牙处颊黏膜可见溃疡，咽喉部充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓点。心肺（-）。剑突下压痛。5相关检查BR：WBC1.5*10^9/LHGB106g/LPlt217*10^9/LNEUT#0.02*10^9/L大小便常规：正常生化：基本正常凝血功能：正常甲状腺功能：TSH0.02uIU/ml，FT37.03pmol/L，FT423.61pmol/LPCT：0.2ng/ml胸部CT：无异常，甲状腺密度降低6诊断及检查、治疗目前患者诊断考虑？下一步如何治疗？7诊断1、粒细胞缺乏2、感染性发热3、甲状腺功能亢进8治疗美罗培南1.0gQ8h重组人粒细胞刺激因子300ugQd补液及其他对症治疗9ATD致粒细胞缺乏机制一是与免疫反应有关，药物进入机体后为半抗原，与患者粒细胞膜蛋白或与血浆蛋白结合成为全抗原，吸附粒细胞表面，这些抗原就刺激机体产生相应的粒细胞抗体，当再次用此药时，即引起粒细胞的聚集和破坏。二是药物对骨髓的不良反应，直接细胞毒作用。三是与遗传易感性有关。10粒细胞缺乏症1112（一）概念外周血中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L中性粒细胞绝对值小于0.1×109/L时则为严重粒细胞缺乏症（二）流行病学发病率：3.4/（105·年）#国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS）报道13中性粒细胞发生过程贮存池晚幼粒细胞成熟粒细胞分裂池原始粒细胞中幼粒细胞干细胞池多能造血干细胞粒系定向祖细胞14（三）病因生成缺陷：1、生成减少2、成熟障碍破坏或消耗过多：1、免疫性因素2、非免疫性因素分布异常1516（四）诊断主要依据1．临床表现：多合并感染，来势凶猛，病情进展迅速，体温多高达39℃以上，局部体征可不明显。常见感染部位：口腔、上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。172．外周血：中性粒细胞绝对值0.5×109/L，而血红蛋白及血小板多正常或减低。183．骨髓象：若骨髓粒系增生良好或低下及成熟障碍，前者提示粒细胞无效生成，破坏过多或分布异常，后者则说明粒细胞减少多系骨髓增生不良所致。19（五）主要处理措施1．积极去除病因，避免再次应用影响骨髓造血的药物。2．采取严格消毒隔离措施，加强护理，有条件进住层流室，如无层流室，进住单间病房，避免探视。3．积极防治感染203．积极防治感染（1）无感染者，可不用抗生素或以口服抗生素预防感染。（2）对有感染患者尽早应用抗生素治疗，同时积极进行血培养，口腔分泌物、痰、大便、小便培养，寻找病原菌以指导临床用药。应用抗生素的原则是：早期、联合、足量、广谱。21常用的药物联合方案：①头孢菌素类（第二代、第三代）加氨基糖药类。②头孢菌素类（第二代、第三代）加氟喹诺酮类。③单用碳烯类；④头孢菌素类（第三代）加糖肽类。⑤碳烯类加糖肽类。⑥根据药敏试验联合用药。22常用的第二代头孢菌素：头孢呋辛（伏乐欣、西力欣）。头孢替坦、头孢西丁23常用的第三代头孢菌素：头孢哌酮加酶抑制剂（舒普深、海舒必），头孢他啶（夫达欣、凯复定），头孢哌酮（先锋必、达诺欣），头孢曲松（罗氏芬、菌必治），头孢塞肟（凯福隆）。24常用第四代头孢：头孢吡肟（马斯平）头孢匹罗25常用氨基糖甙类：阿米卡星、异帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）26常用的氟喹诺酮类药物：环丙沙星、（左旋）氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。27碳烯类、糖肽类及其它碳烯类：亚胺培南（泰能）美洛培南（美平、倍能）糖肽类：去甲万古霉素（万迅）万古霉素（稳可信）替考拉宁（他格适）其它：夫西地酸钠（立思丁）哌拉西林加三唑巴坦（特治星）28（3）防治霉菌感染①预防用药：可采用口服药物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。②治疗霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂质体二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁诺）、伏立康唑（威凡）、卡泊芬净294．应用造血因子以促进粒细胞恢复：常用的药物有：粒细胞集落刺激因子：G—CSF（格拉诺赛特、惠尔血、吉粒芬、欣粒生、特尔津、洁欣）；粒单集落刺激因子：GM—CSF（生白能、特尔立）。30通常用法：2-5μg/（kg·d）天皮下注射，直至粒细胞恢复至1×109/L。315、增加抵抗力丙种球旦白应用：10～20g/天×3天输注新鲜血浆应用免疫增强剂326．输注单采粒细胞输注单采粒细胞，作为抗感染治疗的辅助治疗，但由于粒细胞半衰期短，输注数量有限，反应较多，目前已较少采用。粒细胞缺乏诊治流程图33