69开放性骨折

开放性骨折急诊处理爱上简洁风格模板定义：骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端与外界相通的一类骨折。分型：anderson-Gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。将开放性骨折分为3型。Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁，骨折类型简单。Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱。骨折类型简单。Ⅲ型：有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤，骨折类型复杂，不论皮肤创口大小。ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性。ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染。ⅢC：并发动脉损伤。急诊处理一、彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期愈合；在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。二、骨折固定目的：•恢复长骨长度和对线。•减少骨折造成的关节面移位。•允许进入创伤性伤口。•利于更进一步的重建操作。•允许早期使用肢体。•利于骨折愈合和功能恢复。固定方法【骨牵引和悬吊】通常把骨牵引作为一种暂时的固定方法它对股骨有效，偶尔也用于胫骨。当把这种方法用于确定性治疗时，一直以来都没有得到一致满意的结果。在目前临床中，病人强制卧床时的生理学变化、额外的费用和最终结果的不一致等情况导致了在成年病人中禁忌把骨牵引作为开放性骨折最终的治疗方法。【石膏固定】石膏固定在治疗开放性骨折时存在一定局限：它们可能会使伤口难以护理；作为一种环绕肢体的硬敷料有可能会产生水肿，并可能因此形成骨筋膜室综合征。管型石膏固定可适用于I型开放性损伤(例如尺骨干和无移位的胫骨骨折)。这些伤口通常可以在实施冲洗和清创术后开放或进行简单闭合。通常可以选择使用夹板，一直到伤口愈合及手臂或小腿可以使用管型石膏为止。某些轻度移位且结构稳定的II型开放性骨折在使用管型石膏治疗时可能需要谨慎考虑。一些需要经常观察且局部更换敷料之类的伤口相对不适合进行管型石膏固定。【外外固定支架】1、肱骨严重的IIIB型和IIIC。2、肘关节严重的III型开放性骨折可以造成主要软组织损伤、骨丢失和整体不稳定。3、桡骨远端不稳定、开放、粉碎性关节内骨折。4、骨盆开放性骨折的早期处理。5、胫骨开放性骨折。【内固定】由于惧怕感染，传统公认的观点认为在开放性骨折中禁忌一期使用内固定或实施相关内固定术。随着伤口处理技术、抗生素治疗方法的提高和内固定技术的进步，一期内固定治疗开放性骨折的适应症已经改变。因此在考虑对开放性骨折实施一期内固定时，手术医生必须考虑到骨折的特殊性、医生的能力、手术室团队的能力、必需的仪器设备和植入物是否可用于骨折治疗的特殊环境。例如手术组能否胜任在凌晨工作；或病人的整体状况是否允许进行广泛的手术处理；骨的强度必须能足以把持螺钉，而且骨折不能太粉碎而致使无法实施内固定。手术医生应该制定术前计划，并熟练掌握准确的内固定方法。开放性骨折是否可以早期内固定，目前没有统一认识。1、一度或二度开放性骨折，在彻底清创的基础上，是可以选择内固定的，当然原则是简单有效，髓内钉固定不是绝对禁止使用，对于软组织损伤较轻，清创彻底者，可以选择。2、对于三度开放性骨折，或清创不彻底者，不适合内固定，应以外支架固定为佳。三、创面修复传统观点认为开放性骨折应延期缝合，以防止感染！但随着临床及实验研究的进展，人们开始考虑在适当清创后应早期缝合开放性骨折创口，因为创口延期缝合为院内感染提供了条件。不少资料证实：院内细菌是开放性骨折发生感染的主要来源。Rajasekaran提出一期行闭合创面标准1、清创术在12小时内完成者2、没有原发或继发软组织缺损3、局部伤口能在无张力情况下缝合4、无水沟污泥污染的农田伤5、清创较为彻底6、没有肢体供血不足四、预防感染抗菌药物最佳应用时间尚未明了。大多数推荐初期使用三天，其后行手术操作时再应用三天，此时用药应参考培养结果。Okike推荐方法：每8h用头孢唑啉1g，直至创口关闭后24h，对Ⅲ型开放性骨折应联合应用庆大霉素或氧氟沙星。谢谢