脐血干细胞移植实施方案

附件3脐带血造血干细胞移植实施方案(一）准备患者准备1、身体准备全面体检和实验室检查；2、心理准备移植病人大多数对治疗方法及过程缺乏了解，又因长期接受化疗，造成很大的痛苦，病人对移植既抱有希望，又有焦虑和恐惧的心理。因此，在移植前护理人员应主动与病人及家属进行交谈，尽可能做好心理。物品准备：病人入舱前，舱内所有物品包括药品、被服、纸张、卫生材料、医疗器械都要经过灭菌处理后，由传递窗送入无菌舱内。病人在舱内的生活用品，经灭菌处理后入舱。环境准备：无菌层流舱:•患者舱：100级•护士站、治疗室等：1000级•手消毒间、备无菌餐间：10，000级•更衣间、药浴间：100，000级------舱内压力递减患者入住前环境准备1、彻底卫生清洁：2、熏蒸24小时：每立方米用高锰酸钾5mg+40%甲醛10ml，熏蒸24小时，通风24小时。3、入住前的全面消毒液擦拭。4、空气培养：达标。目前选用平皿沉降法检测；5、入室物品一律消毒灭菌：可以高压灭菌或适合环氧乙烷消毒的物品，一律灭菌后进舱，须浸泡消毒的物品要确保浸泡消毒的效果可靠。患者入住后无菌全环境的保持（一）入住后患者要求：1、每日以KL-98消毒液洗头、洗脸、擦身、洗脚，早晚各一次（20分钟）。2、每日以KL-98消毒液于晨起、睡前、便后坐浴一次（20分钟）。3、睡前、饭前、饭后（进食任何饮食后）认真漱口。4、3%双氧水擦洗鼻前庭、外耳道每日三次，然后用碘伏消毒液擦拭，再涂以红霉素软膏等。5、抗菌及抗病毒的眼药水交替点眼，每日三次。6、经常以含KL-98消毒液棉球擦手（代替洗手）。（二）入住后环境要求：1、净化舱内地面、所有物品表面每日消毒液擦拭一次，发现有污染随时擦拭消毒。2、室内墙壁隔天消毒液擦拭一次。3、被服高压消毒更换每日一次。4、空气喷雾消毒每日一次。5、坐便桶、污水桶每日更换消毒一次。（三）无菌饮食要求：1、食物新鲜，彻底洗净、煮熟、微波炉消毒7分钟。2、水时须做成水果羹后微波炉消毒，或须经消毒后用无菌刀削皮后方可食用。3、饼干、馒头放微波炉隔水蒸7分钟。4、饮水均须用开水经舱内电热水瓶二次沸腾后方可饮用。5、餐具严格消毒。工作人员入室要求：严格控制入室人员。医护人员入室前先淋浴，更换清洁衣裤，戴清洁帽子。在缓冲间用肥皂洗手，清水冲净后，再用手快速消毒剂擦手，然后更换无菌拖鞋进入更衣间。戴一次性无菌手套，按无菌操作要求穿无菌分体式隔离衣，戴无菌口罩，进入消毒间再次消毒手，更换无菌拖鞋方可进入护士站。如果进入病人所在的百级层流病房，还需戴无菌手套，穿无菌隔离衣，更换无菌拖鞋方可进入。(二）预处理定义：是指在输注造血干细胞前对病人进行的大剂量化疗或放疗。目的：尽可能杀灭病人体内的异常细胞或肿瘤细胞，最大限度减少复发；破坏病人免疫系统，为造血干细胞的植入提供条件，防止移植物被排斥；为造血干细胞的植入、生长提供必要的空间。(三）脐带血解冻回输40℃水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，75%酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入100级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始5分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。(四）并发症处理1.出血性膀胱炎（HC）处理：出血性膀胱炎是预处理后常见的并发症，可于移植后早期或移植后数周发生。可出现肉眼血尿，病人经水化、碱化、抗病毒及前列腺等综合治疗，可痊愈。HC的预防措施：预处理期间多饮水；水化：采用大剂量补液；碱化；定时排尿HC的处理措施1.移植早期的HC多属自限行，鼓励病人多进食青菜汤、银耳汤等促进排尿，经过利尿、碱化、水化尿液措施，多数病人能在几天内治愈。2.移植晚期出现的HC多症状较重，持续时间长，应采取综合处理。3.如果HC由移植物抗宿主病引起，则根据医嘱予免疫抑制治疗。4.对于lV度伴有血块堵塞尿道者，经尿道持续膀胱冲洗。。2.肝静脉闭塞病（HVOD）处理肝静脉闭塞病（HVOD）是外周血造干细胞移植后非常严重的一种并发症。因马利兰及环磷酰胺体内代谢过程导致谷胱甘肽减少，致肝中央小叶肝细胞及静脉窦内皮细胞的受损，可以进一步使肝静脉受损。临床表现：高胆红素血症、疼痛性肝肿大、体重增加，最终可发展为肝性脑病。根据病情发展分为急性、亚急性和慢性。（1）病情观察（2）VOD病人腹腔积液的护理（3）皮肤护理（4）饮食支持（5）重症VOD护理3.中枢神经系统并发症的处理造血干细胞移植后中枢神经系统改变是有发生的。原因：白质脑病、药物引起、感染引起、恶性病的复发等。临床表现为昏睡、説话不多、癫痫病发作、吞咽困难、头痛、恶心、兴奋等症状。（1）发生癫痫或持续状态时护理（2）病情观察（3）防止受伤（4）药物治疗（5）心理支持4.间质性肺炎（IP）的处理间质性肺炎（IP）是外周血造血干细胞移植的重要并发症，其病原上CMV占首位。病理上主要包括单个核细胞的肺间质浸润和液体潴留，肺泡空间相对减少。常见的症状包括气短、干咳，逐步发展为进行性呼吸困难、发绀，偶有胸痛。1）密切观察病情变化，监测病人呼吸、血压、体温、血氧饱和度动脉血气分析等。2）病人出现进行性低氧血症不能单纯增加氧浓度加以纠正时，或者呼吸频率＞35/分，血氧分压＜60mmHg时，应及时气管插管或气管切开通过吸气末正压给氧辅助通气纠正缺氧。3）药物护理遵医嘱进行抗病毒、抗感染治疗。5急慢性移植物抗宿主病的处理移植物抗宿主病(GVHD)是由供体淋巴细胞将受体的组织相容性抗原识别为异己，对受体的组织器官产生免疫学攻击所导致的临床病理表现。如果在移植后100天以内发生，称为急性GVHD，在l00天以后发生，则称为慢性GVHD。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。6.其他措施1）帮助患者与家属之间沟通和联系，可隔窗探视、传递书信、使用可视电话等，使患者得到关心，消除孤独感，增强治病信心及增加生活情趣2）指导患者遵医嘱应用免疫抑制剂，预防移植物抗宿主病3）指导移植后康复期护理及预防复发的措施4）指导患者自我观察方法，定期复诊(五）植活标志自体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中性粒细胞恢复到≥0.5×109／L和血小板≥20×109／L的中位数时间各为10天。异体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中中性粒细胞恢复到≥(0.1~0.5)×109／L的时间分别为15天和20天，血小板恢复到≥20×109／L的中位数时间14天，如果用甲氨蝶呤预防GVHD，则延迟恢复4天左右。(六）出舱出舱时患者的造血功能恢复，但免疫功能尚未完全恢复，所以出舱后仍然需要注意保护性隔离，一般先住无菌层流帐，逐步过渡到出院。技术路线实验室准备：脐血干细胞采集：脐带血回输：干细胞移植与治疗：GMP实验室消毒灭菌、环境卫生、仪器设备、计量容器衡器、试剂药品、一次性材料、纯水、培养液；质控1、全部所用到的物品和环境无菌监测，药品的效价检测；2、病人一般检查核查及检测：血常规和传染病系列采集要求及方式评价供着身体健康情况及孕期各项检验指标情况；采集方式包括：分娩中采集及分娩后立即采集；质控1、严格遵循各阶段要求千级洁净间将干细胞冻存于-196℃液氮罐中，或者洗涤细胞2次后，培养于CO2培养箱，定期加液并观察细胞培养液的颜色、细胞生长状态、有无微生物污染。质控1、换液时检测细胞数量、细胞分类、细胞活性与无菌试验质控检定：无菌试验质控1、肉眼观察培养液外观，培养上清残留量；2、镜下观察细胞数、形态、活性；3、流式细胞检测细胞分类、免疫学标志、细胞功能检测，内毒素检测千级洁净间1、仔细核实质控结果，若每项都合格则进行下一步；2、离心洗涤并收集培养的干细胞；3、在无菌层流病房（百级洁净区）进行干细胞输注治疗；