cyl临床微生物检验标本的采集

临床微生物标本的采集主要内容一、细菌的分类的意义二、临床微生物室的任务三、病原学检查标本的采集原则四、临床常见标本的病原学检验及报告单解读五、人体各部位常见正常菌群六、医学文献中常用微生物专业名词抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”如果说抗菌药物的出现是人类第一次征服病菌，细菌耐药性则是对人类智慧的又一次严峻挑战。细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过程中产生的。合理使用抗菌药物对细菌耐药性的产生和发展具有重要影响。合理使用抗菌药物可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命.卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知〔2008〕48号通知(一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。☆ISO15189的技术要素部分将实验室检验全过程质量保证分为三部分,即分析前质量保证;分析中质量保证;分析后质量保证。☆卫生部颁发的[卫医发（2006）73号]《医疗机构临床实验室管理办法》第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。成功治疗感染症因素‧成功分离病源菌–标本收集、运送、保存–标本处理方法–检验医师专业知识‧医师判读病源菌培养结果‧选择适当治疗方法研究表明，分析前和分析后是当代检验误差的主要来源。★有报道，有93%的实验室误差来自分析前，分析前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节。★它是获得准确实验结果的重要保证。标本采集的规范化是微生物检验分析前质量控制的重要内容之一。标本规范化采集的重要性正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。国内微生物标本的采集目前存在的问题：标本送检率低从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。微生物实验室与临床的交流沟通不够※医护人员对于微生物标本的采集要求和注意事项不甚了解※制定SOP：采集时机采集部位采集频率（采几次）样本量采样部位的消毒处理标本保存与运送等一、细菌的分类及命名1、细菌分类对临床工作的指导意义★对临床标本中分离出病原菌进行鉴定和药敏试验★对感染疾病中感染源的确定和患者血清中抗体的评价★已有固定分类的标准菌株可用于对诊断试剂盒或自动化仪器的开发或评价★新菌株的发现★促进世界临床的医学交流2、细菌分类方法★细菌属原核生物★依据细菌的生理特性、生物化学特性分类★依据遗传物质的特征分类★依据抗原结构、噬菌体、细菌素分类3、细菌的命名★分类法则：门、纲、目、科、（族）、属、种、亚种（型、群）★命名原则和细菌名称组成:细菌学名世界通用，属名+菌种名；各国翻译成自己的语言—通俗名，汉语为菌种名+属名4、临床常见菌属葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、奈瑟菌属李斯特菌属、丹毒丝菌属、棒状杆菌属、诺卡菌属、莫拉菌属、分枝杆菌属、需氧芽孢杆菌属、肠杆菌科、弧菌属、气单胞菌属、不动杆菌属、假单胞菌属、伯克霍尔德菌属、嗜血杆菌属、巴斯德菌属、鲍特菌属、布鲁菌属、军团菌属、丙酸杆菌属、梭状芽孢杆菌、真菌金黄杆菌属、寡氧单胞菌属二、临床微生物室的任务1、建立正确、快速的检验方法2、与临床科室密切联系3、承担医院感染学监测4、结合临床开展科研工作5、加强自身实验室建设三、病原学检查标本采集原则1、生物安全★每一份标本都可能是传染源，收集标本时要做好防护。★标本容器必须防渗漏。★严禁将针头暴露的注射器送到实验室，应将注射器中的标本注入无菌密封的试管，或将针头用无菌塞子堵住，放在一个密封的、防渗漏的塑料袋中。★严禁将渗漏的标本容器送往实验室，应及时向临床医生通报容器渗漏，并解释如何继续处理及告知可能会出现的生物安全问题，要求重新采集标本，将渗漏容器消毒后丢弃。微生物让人类步步为营，追求目标：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！2、微生物标本采集原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.棉拭子标本要保持湿润，宜用运送培养基6.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。7.送检标本应注明来源和检验目的3、标本的选择和采集避免正常菌群的污染选择合适的采集方法和部位标本量足够大每份标本要有明确标记：患者姓名、病历号、来源、采集部位、采集日期、采集者标本必须放在合适的无菌容器内，防止渗漏常见易被污染的标本和部位★尿液：容易被前尿道或会阴部细菌污染★血液：常被静脉穿刺部位共生菌污染★宫颈分泌物：被无关阴道杂菌污染★瘘道：被来自胃肠的微生物污染★中耳：容易被外耳道细菌污染★鼻窦：容易被鼻咽部正常菌群污染★感染伤口：容易被皮肤和粘膜上共生菌污染4、标本的运送所有标本应立即运送至实验室，最迟不能2小时。细菌学标本4℃存放不得超过24小时，病毒检测标本在4℃条件可存放2～3天。从病房或实验室运送至其他地方，不论距离长短，都严格注意明确标识严防渗漏。不能冷藏的标本：脑脊液、生殖道、眼睛、内耳分泌物、已采集到培养瓶的血液培养标本。因为里面可能含有对低温敏感的脑膜炎奈色菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌等，5、标本的接收微生物室接收标本后必须立即进行编号等标示，避免标本差错，并立即处理，不能延误。6、标本的拒收★无标签：对于非侵害性方式获得的标本（尿、痰、咽拭子、大便）,没有明确标示应要求重新采集送检。如果是侵入性采集标本（各种穿刺液、组织标本），只有在与采集者联系之后才能决定接收或拒收，所有拒收标本应记录存档。★送检延误：非侵入性标本延误后应拒收。侵入性标本应与临床医生联系根据延误时间决定接收或拒收，接收时必须注明标本接收时间。★送检容器不当或渗漏：如用非无菌容器送检的细菌培养标本。★标本不符合要求：主要指申请单与标本不符，或送检标本不适合做所要求的检测。★同一天收到同一检测目的的相同标本（血液标本除外），有可能标本重复，应立即与临床联系再做处理。★特殊例外标本：有些标本即使质量不好，不符合培养要求也要接收，如手术中采集组织标本、或其他不可能重复采样的本标。四、常见临床标本的采集1、血液标本采集★血培养送检指征和标本采集原则：原则上血液标本应尽可能在应用抗生素之前采集。为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是预计寒战或体温骤生之前，但很难做到，所以一般都在发热初期或发热高峰期采集。血培养的数量研究结果一套血培养的阳性率为65％二套血培养的阳性率为80％三套血培养的阳性率为96％CLSI建议方针对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不规范的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养的采血量对于成年患者，每套血培养瓶推荐的采血量为20至30ml对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1％血培养中需氧瓶与厌氧瓶的分配对于常规的血培养，建议采取包括需氧和厌氧的一套血培养瓶当采血量不能满足推荐的采血量时，首先应进行需氧瓶的培养同样规模医院的血培养数国内多数三甲综合医院2~10瓶/天复旦大学中山医院20～50瓶/天香港玛丽医院200瓶/天台湾大学医院300瓶/天台大医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科工作人员医师4人技术员30余人文秘和工人约30人每天接收标本约800份血培养200~300份痰培养约100份……工作制度（24小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至1小时明尼苏达州一所社区医院血培养送检指征和原则送检指征标本采集原则备注成人或青少年严重败血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎治疗前做2次血培养从两个手臂各取2份样本亚急性心内膜炎24小时内做3次血培养间隔采集，在第一次发热高峰采集2次，24小时后再采集。轻度血管内感染24小时内做3次血培养间隔采集，间隔时间≥1小时，首次发热发作需采集2次。不明原因菌血症（治疗中）48小时内做4～6次血培养在服用抗菌药物之前采集发热发作期不超过3次培养菌血症可能已在发热前1小时发生婴幼儿3～5ml血标本新生儿只需2次血培养送检注意事项★采集时机：发热高峰前1小时或发热开始时，应用抗生素前。★标本量：标本量增加可以提高检出率，一般血液与培养液比例为1：（5～10），最好需氧和厌氧同时做。★皮肤消毒：要严格，避免污染。★采集部位：除非无法静脉穿刺，否则不应从留置针或导管内取血，避免污染正常菌群。尽可能在静脉穿刺点以下采集血培养标本，避免血液被输注液体稀释。★送检时间：采样后应立即送细菌室，最迟不能超过2小时。★标本或培养瓶储存温度：无特殊情况时培养瓶一般室温保存，如果从冰箱取出应平衡温度到室温再使用，如果采集后不能立即送检培养，一定要保存在室温，严禁冷藏。特别注意：感染性心内膜炎抽取血培养的时机ABE：必须在根据经验使用抗生素前30分钟之内抽取血培养SBE：(1)在30min-1h之内连续抽取数套血培养;(2)皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。必须取自外周静脉而非留置的静脉装置,否则会判有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论；抽取血培养的数量最佳的血培养数量不确定，但只抽单瓶血培养是不够的多套血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等）建议：起始采集3套血培养，如24小时内仍报告阴性，则继续采集2套血培养，全部培养为5套。血液标本采集1准备消毒器具2、加入消毒液3、预备消毒巾4、准备消毒区域采血量、次数与阳性率关系血液中常见病原菌革兰染色阳性菌革兰染色阴性菌金黄色葡萄球菌脑膜炎奈色菌野兔热弗朗西斯菌表皮葡萄球菌卡他布兰汉菌鼻疽伯克霍尔德菌A群、B群链球菌伤寒及其他沙门菌胎儿弯曲菌草绿色链球菌大肠埃希菌拟杆菌属菌种肺炎链球菌肺炎克雷伯菌芽孢梭菌属菌种肠球菌肠杆菌属菌种假鼻疽伯克霍尔德菌炭疽芽孢杆菌鼠疫耶而森菌厌氧链球菌沙雷菌数菌种产单核李斯特菌铜绿假单胞菌产气荚膜梭菌假单胞菌属菌种丙酸杆菌不动杆菌念珠菌布氏杆菌属菌种结核分枝杆菌流感嗜血杆菌2、脑脊液标本采集★标本采集注意事项：①严格执行无菌操作，采集的脑脊液分别放入3个无菌试管，每管不少于1ml,立即送检；如果只采集1管，应先送微生物室，做完培养或涂片剩余标本再做其他项目。②脑脊液标本严禁冷藏，不能及时送检应在室温保存。不要加防腐剂。③做脑脊液培养时，建议同时做血培养。脑脊液中常见病原菌革兰染色阳性菌革兰染色阴性菌金黄色葡萄球菌脑膜炎奈色菌表皮葡萄球菌卡他布兰汉菌A群、B群链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌拟杆菌属菌种炭疽芽孢杆菌肠杆菌属菌种产单核李斯特菌脑膜败血黄杆菌新型隐球菌无色杆菌属菌种念珠菌假单胞菌属菌种结核分枝杆菌肠球菌3、尿液标本采集★采集时间：一般原则通常应采集晨起第一次尿液送检。原则上应选择在抗生素应用之前采集尿液。★采集方法:采集中段尿法、膀胱穿刺法、导尿法★注意