第8章 死亡与医学伦理

第八章死亡与医学伦理第一节科学的死亡观第二节死亡标准与医学伦理第三节面对死亡的选择之一：安乐死第四节面对死亡的选择之二：临终关怀第一节科学的死亡观一、死亡的本质二、正确对待死亡三、开展死亡教育一、死亡的神秘性“即使是情绪最稳定的人，也会知道这是一条他自己从未走过的路，而别的人尽管走过，却没有留下路标。”（伯纳德）伊壁鸠鲁也说：“当我们存在时，死亡不存在，死亡存在时，我们已不存在了。”宗教中的生命与死亡:灵魂说宗教所信居于人的躯体主宰躯体的“精神体”，这种观念产生于原始社会。当时人们还不知道身体的构造，及各种器官的功能，并且受梦中景象的影响，以为思维和感觉不是人身体的活动，而是一种独特的寓于身体之中而在人死亡时就离开身体的精神体在活动。（辞海99版）宗教中的生命与死亡:创世说神灵创造天地万物和人类。犹太教：创世主从“空虚混沌”之“地”和“水”上创造世界，又用尘土造人。古巴比伦宗教和埃及宗教：创世主用本来就有的物质材料造出世界和人。基督教：世界是由创世主从绝对的“无”中造出来的。中国神话：盘古只是把混沌一起的天和地“开辟”出来，其身躯又自行化成世界的各个部分。（辞海99版）科学哲学中的的生命与死亡178世纪的虎克：用显微镜发现细胞，向人类展示生命的本来面目。恩格斯：“生命是蛋白质的存在方式，这种存在方式本质上就是在于这些蛋白体的化学组成部分不断的自我更新”濒死体验（NDEs）《被光芒拥抱、拯救和改变》、《在光之外》、《光的启示》“正朝一团巨大的白色光移动，和平宁静、穿过一条隧道进入另一个世界，前方出现一种光并进入花园。”研究者还进行了大量实验以证实濒死体验的存在，他们甚至成立了“国际濒死体验研究协会”对NDEs的质疑西英格兰大学心理学高级讲师苏珊·布莱克莫尔认为：具有“濒死体验”的人，之所以叙述极为相近是因为氧气枯竭引起的生理反应。对此进行理性研究的困难，“国际濒死体验研究协会”的女发言人丹尼斯·韦德在1977年曾遭遇死亡，她在描述了自己的感受之后说：“这些体验听起来只像是逸闻趣事。你甚至无法用理性科学证明上帝的存在。”生物医学对死亡的认识濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个阶段，濒死期，指心肺功能已极度衰竭，濒于停止生理机能的状态，是死亡过程的开始。随着意识和反射逐渐消失，呼吸和脉搏渐渐停止，从而进入临床死亡。临床死亡期，指心脏、肺脏等器官功能丧失，神经系统中枢功能完全消失，作为一个整体的人已经不再存在。这是在器官水平上的死亡。生物学死亡期，指在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上的死亡。死亡的本质死亡是在自我意识消失基础上的自我生命的终结自然属性的丧失意识属性的丧失社会属性的丧失二、历史上的死亡观1、“乐天知命，故不忧”：儒家积极入世的理性主义死亡观2、生死齐一：道家超然物外的自然主义生死观3、避死就活：法家务实主义的死亡观4、“生者见爱，死则见哀”：墨家实用的经验主义死亡观5、“轮回六趣，具受生死”：佛家逃避现实的出世主义死亡观6、死后复活：基督教期盼来世的死亡观珍惜生命，正视死亡1、树立自然归宿信念2、积极充实人生价值3、坦然、无畏惧地面对死亡三、开展死亡教育（一）死亡教育的意义（二）死亡教育的形式与内容（三）死亡教育的开展确定死亡教育的内容探索死亡教育的途径建立死亡教育组织第二节死亡的诊断标准一、传统的死亡标准二、现代脑死亡标准三、确定科学的死亡诊断标准伦理意义一、传统的死亡标准所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准。1951年，美国布莱克（Black）法律词典也采用了类似的标准来定义死亡：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止”。《牛津法律大辞典》也认为，“对于大部分法律问题，认定死亡的最主要的标准是：心跳、脉搏和呼吸的停止。”我国出版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。死亡（辞海99版）机体生命活动的终止阶段。（1）临床死亡。表现为病人心跳、呼吸停止、反射消失。（2）生物学死亡，又称“脑死亡”。指先是大脑皮质，以后整个中枢神经系统发生不可逆变化，最后各个器官和组织的功能相继解体的过程，大脑功能的永久性丧失，外表征象是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑。二、传统死亡标准的局限性及伦理问题死亡判定不准确对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人时对何时停止抢救这一问题陷入困境。对医学新技术采用的影响三、脑死亡原发于脑的严重损伤或脑的原发性疾病，致使脑的全部技能丧失，而引起的人的死亡。脑死亡与植物状态脑死亡标准（哈佛标准）（1）深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；（2）没有自主的肌肉运动和呼吸；（3）各种反射消失；（4）脑电图电波平直。要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况伦理意义1、科学地判定死亡2、有利于合理利用有限卫生资源3、有利于器官移植4、有利于道德和法律责任的确定第三节面对死亡的选择之一：安乐死一、安乐死二、安乐死的伦理分析三、正确对待安乐死安乐死安乐死，就是指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。特征第一，安乐死的目的必须是从道德上可以接受的第二，安乐死必须由医务人员参与第三，安乐死的对象必须是在目前医学条件下身体品质无法复原的绝症患者第四，安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施主动安乐死与被动安乐死主动安乐死，又叫积极安乐死，是指鉴于病人治愈无望，应病人请求，医务人员通过主动作为，如注射药物等，促使病人死亡。被动安乐死，又叫消极安乐死，是指医务人员应病人请求，不再给以积极治疗，而仅仅给以减轻痛苦的适当维持治疗，等待其安然死去。自愿安乐死与非自愿安乐死自愿安乐死是指意识清楚、有行为能力的病人或曾经意识清楚的病人自由表达了安乐死愿望的安乐死。非自愿安乐死是指不是由自己表示而是有他人代为表示安乐死愿望的安乐死。对医生的指令此指令立于年月日。我，此时头脑健全，甘愿将我的愿望公诸于世。在下述情况下，我将不愿人为地延长自己的生命，特此宣布：1、任何时候，如果我受到不可治愈的伤害，患有不治之症，或经两名医生证明疾病已至晚期，而采取维持生命的措施也只能人为地推迟我的死期，同时，我的医生断定不管是否利用维持生命措施我的死亡都已迫近，那么，我指令制止或撤消这种措施，听任我自然死亡。对医生的指令（续）2、在我对使用这种维持生命措施无力给予指令时，我希望我的家属和医生尊重这一指令，把它看作是我下述合法权利的最后表达：拒绝医疗或手术并接受由此造成的一切后果。3、如果我被诊断为怀孕，而这一诊断又为我的医生所知，那么，这一指令在我孕期无效。对医生的指令（续）4、至少在十四天以前，我就被诊断处于疾病晚期，并得到有关通知。诊断和通知我的医生是医学博士，他的地址是，电话是。我懂得，如果我不填写医生的名字和地址，有人就会认为我在填写本指令时并为处于晚期状态。5、在签署日期五年之后本指令无效。历史与现状希波克拉底：“不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。”《黄帝内经》：“病不许治者，病必不治，治之无功也。”《乌托邦》一书中提出，由牧师向痛苦而又无望的人建议，劝导其自杀，或“接受神的意志”致死历史与现状培根说：“医生的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。”历史与现状1905年奥斯忒（Oster）提出人在40岁后不再有创造性，成为无用之人。赫克尔（E·Hackel）建议毒死数十万无用的人。这些观点使安乐死蒙受了不白之冤。安乐死运动1936年英国成立了自愿安乐死协会，一些地位很高的人士也参加了这个协会。1938年在美国、1944年在澳大利亚和南非也相继成立了同样的协会。希特勒借安乐死的名义，先后杀死了大约600万犹太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议，在之后几十年的时间里臭名昭著。历史与现状1976年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死国际讨论会，发表了“应尊重人‘生的意义’和‘庄严的死’”的宣言。1980年，“国际死亡权利联合会”宣告成立。1991年，在瑞典对全国1000名男女公民进行的抽样调查表明，有70%的人赞成政府制定“安乐死”法律。而具有大学文化水平的公民赞成安乐死者占86%。此次调查结果中最令人感兴趣的是青年人赞成安乐死的比例要比老年人高得多。历史与现状1991年，在美国，华盛顿州有400万人参加了对《安乐死法》的投票。有54%的人对“安乐死”法投了否决票，有46%的人表示赞成1996年在澳大利亚北部地区就曾正式通过一部安乐死法，不过不久就废止了安乐死在中国1986年在中国发生的汉中安乐死案邓颖超在给电台的信中说：“今天你们勇敢地播出了关于‘安乐死’的问题并希望展开讨论，我很赞成。协和医院那两位大夫的意见我很拥护。我认为‘安乐死’这个问题是唯物主义的观点。我在几年前已经留下遗嘱，当我生命要结束、用不着用人工和药物延长寿命的时候，千万不要用抢救的办法。这是我作为一个听众参与你们讨论的一点意见。”人大代表安乐死立法议案支持安乐死的依据1、人权主义的观点2、功利主义的观点3、医学人道主义观点4、生命质量论和生命价值论的观点反对安乐死的依据1、生命神圣论的观点2、医学人道主义观点3、不可逆的诊断未必是绝对的4、阻碍医学科学的发展5、违背了传统的血缘亲情观念6、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑7、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果三、正确对待安乐死（一）正确认识安乐死这一概念（二）进行死亡教育（三）加强安乐死的立法研究第四节面对死亡的选择之二：临终关怀一、临终关怀的涵义二、临终关怀的伦理意义三、临终关怀的伦理准则临终关怀（HospiceCare）又叫临终照顾，即对濒死病人的治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人的临终生命质量为宗旨对临终病人主要采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗等措施，着重于控制病人疼痛，缓解病人心理压力，消除病人及其家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死得安逸临终关怀一种医疗卫生服务一门医学学科一种服务理念临终关怀的历史与现实中世纪现代意义的临终关怀中国的临终关怀(研究中心、服务机构)临终关怀的伦理意义（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊重和实践临终关怀的伦理准则（一）不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨（二）“社会沃母”原则思考题1、我们应该树立怎样的死亡观？2、从伦理角度比较脑死亡和传统心肺死亡3、从伦理的角度，评价安乐死4、从伦理的角度比较安乐死与临终关怀