24抗心绞痛药

第28章抗心绞痛药课程内容心绞痛概述第一节硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）第二节β受体阻断药第三节钙通道阻滞药心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要的症状。病因：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧。临床表现：疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等）所引起。一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则病变冠状动脉横切面病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1-5min(15min)，休息或用药物治疗后常可缓解心肌供O2耗O2------失去平衡耗O2供O2心绞痛的发生机制冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢心绞痛心绞痛发生的病理生理基础第一节心绞痛概述1.心绞痛的主要治疗对策:⑴降低心肌耗O2量（为主）⑵扩张冠状动脉，增加心肌供血供O2量2.常用的抗心绞痛药：⑴硝酸酯类——硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）⑵β受体阻断药——普萘洛尔等⑶钙通道阻滞药——硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓第一节硝酸酯类代表药物：硝酸甘油（短效）、硝酸异山梨酯（长效）硝酸甘油是合成烈性炸药的重要成分；硝酸甘油用于治疗心绞痛，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物。硝酸甘油【药理作用】∵硝酸甘油对血管平滑肌的选择性高；∴其主要药理作用是对血管的作用。扩血管特点:1.小剂量→主要扩张静脉2.大剂量→显著扩张动脉3.扩张较大的冠状血管——心外膜血管、输送血管、侧支血管硝酸甘油【药理作用】∵松弛血管平滑肌（小V＞小A）∴治疗量:SBP略降（10～15mmHg）；DBP不变;注:与钙通道阻滞药不同点（小A＞小V）松弛血管平滑肌的机制松弛血管平滑肌Ca2+鸟苷酸环化酶（GC）cGMP--SH硝酸酯类NO谷光甘肽转移酶NOL-赖氨酸NOSGTP抗心绞痛作用一、降低心肌耗氧量1.小剂量:舒张容量血管(V)→心脏的前负荷↓回心血量↓→心室舒张末压力↓、心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓2.大剂量:舒张阻力血管(A)→心脏的后负荷↓外周阻力↓→心脏的射血阻抗↓→心室内压和室壁张力↓→耗氧量↓抗心绞痛作用3.大剂量时→由于舒张阻力血管(动脉血管)→引起BP↓→可反射性的引起HR↑可用β受体阻断药消除抗心绞痛作用二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注1.明显扩张心外膜下较大的输送血管2.明显扩张侧支血管→促使冠脉侧支循环开放3.对阻力血管的舒张作用较弱,缺血区的阻力血管因乳酸等代谢产物堆积而处于扩张状态；非缺血区阻力＞缺血区→有利于缺血区的血供4.增加心内膜下血供（降低了室壁张力）非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管抗心绞痛作用一、降低心肌耗氧量二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注三、保护缺血的心肌细胞，减轻损伤释放NO，促进PGI2等物质的生成与释放抗心绞痛作用静脉→回心血量↓心脏前负荷↓心室容积↓心肌耗氧量↓动脉外周阻力↓→心脏后负荷↓冠脉阻力↓扩张冠脉的输送血管心肌缺血区供血供氧↑促冠脉侧支循环开放硝酸甘油↓扩张血管硝酸甘油【临床应用】1.主要用于各种类型的心绞痛2.急性心肌梗死：配合抗凝血药、溶栓药等3.充血性心力衰竭：配合强心药、利尿药【给药途径】1.舌下含化：片剂（首关效应，不能口服）2.呼吸道给药：气雾剂3.皮肤给药：软膏或贴膜剂，预防夜间发作4.静脉滴注给药：注射剂，用于较严重的病人硝酸甘油【不良反应】：1.主要由扩张血管引起2.高铁血红蛋白血症（大剂量）：缺氧、发绀3.耐受性，可间歇给药或减小剂量。局部全身面颊部皮肤潮红体位性低血压→晕厥搏动性头痛BP↓→反射性心率↑诱发心绞痛眼内压↑[用药护理]1.硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服。硝酸甘油味稍甜并带有刺激性，所以合格的硝酸甘油不但应溶化得快，而且含在舌下带有烧灼感。这也是药物有效的标志之一。2.硝酸甘油挥发性强，过热见光都极易分解失效。故应放在棕色小玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存。携带硝酸甘油时，切勿放在贴身的衣服兜里，以免受体温影响降低药效。3.硝酸甘油的有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药，药物易受温度、湿度和光线的影响，有效期只有3~6个月。因此，使用硝酸甘油要注意失效期，每次取药时间应快开、快盖，用后盖紧。对随身携带的药物要及时更换。4.硝酸甘油是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性。目前市售药物中，有的含在舌下十多分钟都不溶解，这种药物不能使用。硝酸异山梨酯（消心痛）长效硝酸酯类，作用与硝酸甘油相似主要用于心绞痛的预防治疗。起效较慢，维持时间较长，预防用药；不适用于心绞痛发作期的治疗。无首过消除，口服给药。第二节β受体阻断药抗心绞痛作用：1.降低心肌耗氧量阻断β受体→心率↓及收缩力↓→耗氧↓收缩力↓→射血时间↑、心室容积↑→耗氧↑（缺点）。2.改善缺血区供血⑴心率↓→心舒张期延长，利于血液流向易缺血的心内膜区⑵缺血区血管受代谢影响舒张；非缺血区血管阻力↑→血流流向缺血区↑供血⑶促进缺血区侧支循环开放3.改善代谢、增加氧供（促进氧合血红蛋白解离）[应用]稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用[不良反应及用药注意事项]•有效量个体差异较大，应从小量开始。•久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，•应逐渐减量。•心脏功能抑制•心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用•哮喘/慢阻肺禁用第二节β受体阻断药第三节钙通道阻滞药抗心绞痛作用：1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区供血（舒张冠脉）3.对缺血心肌有保护作用4.改善组织血流的作用（抑制血小板聚集）【临床应用】硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛三类药物的联合用药硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。硝酸酯类和钙通道阻滞药合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，钙通道阻滞药主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。β受体阻断药和钙通道阻滞药合用：硝苯地平+β受体阻断药