水、电解质、酸碱平衡失常和血气监测

水电解质酸碱平衡和血液气体分析麻醉科张马忠本讲主要内容•水电解质失衡—术中、后液体补充量分析判断和钾、钠异常•血液酸碱分析—酸碱失常的诊断•血液气体监测—基本概念、意义水电解质平衡失常的诊治•麻醉手术对水电解质平衡的影响麻醉药物方法手术创伤细胞外液电解质•麻醉手术后水电解质平衡失常的诊治1.体液补充量的分析判断术中基础需要量(2500ml/d)青年成年高龄**超高龄**40ml/(kg·d)35ml/(kg·d)30ml/(kg·d)25ml/(kg·d)量=(基础需要量÷24)×进食时间术前额外丢失严重脱水中度脱水轻度脱水出血80ml/kg60ml/kg40ml/kg术中额外丢失第三间隙蒸发漏出液10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg术后基础需要量(2500ml/d)同术中术后额外丢失呕吐、胃肠减压、引流、尿液发热(1℃)不显性失水微汗大汗按实际情况算2ml/kg10ml/kg11~17ml/kg35ml/kg麻醉方法第三间隙蒸发漏出液10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg专科手术2.体液治疗的方法补多少？补什么？怎么补？体液缺失的程度病情监测结果液体的品种电解质平衡失常的诊治•低钠血症(135mmol/L)H2OH2O伴有细胞外液容量减少的低钠血症伴有细胞外液容量增加的低钠血症伴有细胞外液容量正常的低钠血症•低钠血症的治疗Na+(mmol)=(140-实测[Na+]mmol)×0.2方法严重低钠：高渗盐水(3%)+速尿(1mg/kg)目标：120~125mmol/L•高钠血症(145mmol/L)H2OH2O伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症•高钠血症的治疗方法：注意类型高钠且容量不足：等张盐水(L)=体重(kg)×0.6×高钠且容量无明显减少：低渗液0.45%NaCl或5%葡萄糖高钠且容量增加：利尿（)/][/1401(lmmolNaLmmol实测•低钾血症(3.5mmol/L)轻度：3.0~3.4mmol/L中度：2.5~2.9mmol/L重度：2.5mmol/L原因：心电图：U波增高、ST段下移、Q-T间期延长、T波低平、双向或倒置•低钾血症的治疗1.明确低钾的原因、临床症状2.心血管系统和呼吸肌的功能3.补钾：浓度40~60mmol/L速度10~20mmol/L注意事项：监测血钾和心电图变化心脏阻滞和肾功能差应该减半速度纠正酸中毒前补足钾大剂量仍不能纠正则应考虑镁、碱中毒见尿补钾、尽早口服、减少钠的摄入•高钾血症(5.5mmol/L)(急性高钾血症*****)原因心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS综合波增宽、P波降低或消失•高钾血症的治疗1.去除病因、停止摄钾2.紧急措施：1.拮抗钾的作用，钙剂2.5%NaHCO3静脉滴注100~200ml3.促进钾向细胞内转移25%~50%葡萄糖溶液50~100ml+胰岛素10U4.高渗生理盐水围术期酸碱平衡失常的诊治•主要参数及临床意义1.pH反映氢离子活性，即氢离子浓度的负对数，Henderson-Hassebalch方程:23][logPCOHCOpKpH23][logPCOHCOpKpH][][log][][log][][loglog]log[][][][323332332332COHHCOpKpHHCOCOHpKpHHCOCOHKHpHHCOCOHKH=·PCO2CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+2.[BHCO3]碳酸氢盐浓度，以SB和AB表示CO2↑(正平衡)HBufAB↑↑↓CO2+H2OH2CO3H++HCO3-↓↑CO2↓(负平衡)H++Buf-AB↓3.PCO24.BB缓冲碱指一切具有缓冲作用的物质总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和BBp=[HCO3-]+[Pr-]BBb=BBp+0.42Hb5.BE或BD基本概念•代谢性酸中毒i.H+产生增多或排出受阻ii.HCO3-丢失过多时H++HCO3-→H2CO3……([HCO3-]减少H+↑CO2+H2OH++Buf-→HBuf……([Buf-]减少)CO2+H2O↓H2CO3+Buf-→HBuf+HCO3-……(丢失)23][logPCOHCOpKpH降低•代谢性碱中毒i.H+丢失过多CO2+H2O↓OH-+H2CO3-→HCO3-+H2O……([HCO3-]增加)OH-↑OH-+HBuf→Buf-+H2O……([Buf-]增加)HCO3-+HBuf——Buf-+H2CO3↓H2O+CO2……(Buf-增加)23][logPCOHCOpKpHii.HCO3-增加增加•呼吸性酸中毒肺泡通气量不足，CO2蓄积，产生如下反应：CO2+H2OH2CO3，H2CO3+Buf-→HBuf+HCO3-23][logPCOHCOpKpH增加增加•呼吸性碱中毒肺泡通气量不足，CO2蓄积，产生如下反应：HCO3-+HBuf→H2CO3+BufCO2+H2O23][logPCOHCOpKpH降低降低酸碱失常的诊断•诊断标准酸血症pH7.35碱血症pH7.45代谢性酸中毒BE3mmol/LSB21mmol/L代谢性碱中毒BE3mmol/LSB27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO245mmHg呼吸性碱中毒PaCO235mmHg三要素：pH、PaCO2、BE•分析方法i.pHii.BE和PaCO2的变量关系iii.pH的倾向性iv.代偿的速率、限度与幅度v.结合其他检查•代偿的速率：肺快肾慢•代偿的限度•代偿的幅度PaCO2下限15~20mmHg上限60mmHgBE±15mmol代酸[HCO3-]↓1mmol→PaCO2↓1.2mmHg代碱[HCO3-]↑1mmol→PaCO2↑0.6mmHg慢性呼酸PaCO2↑10mmHg→[HCO3-]↑3.5mmol慢性呼碱PaCO2↓10mmHg→[HCO3-]↓5.6mmol•应用分析(1)pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症呼吸性单纯？复合？单纯：呼吸性酸中毒复合：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症•应用分析(2)pH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症代谢性单纯？复合？单纯：代谢性酸中毒复合：代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症•应用分析(3)pH=7.40PaCO2=51mmHgBE=6.2mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度无倾向复合复合型酸碱平衡失常•应用分析(4)pH=7.22PaCO2=54mmHgBE=-5mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症呼吸性复合复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒•应用分析(5)pH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度碱血症代谢性单纯？复合？复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒•应用分析(6)pH=7.34PaCO2=90mmHgBE=20.1mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症呼吸性复合复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒•酸碱平衡失常的治疗血液气体监测基本监测参数及临床意义符号名称PO2氧分压SAT(SaO2)血氧饱和度PCO2二氧化碳分压P50血氧饱和度50%时的氧分压A-aDO2肺泡与动脉血氧分压差T-CO2二氧化碳总量C-O2全血氧含量•氧分压(PO2)•血氧饱和度(SaO2或SAT)i.不可与脉搏血氧饱和度(SpO2)混淆ii.SaO2=(Hb氧含量/Hb氧容量)×100%，与血红蛋白含量多少无关•二氧化碳分压(PCO2)•P50掌握定义•肺泡—动脉氧分压差(A-aDO2)i.A-aDO2=PAO2-PaO2=PIO2——PACO2×(1／R)=PaCO2=(大气压-饱和水蒸汽压)×吸入气O2浓度ii.是反映肺换气功能的指标血气监测与呼吸生理•外呼吸与血气分析•肺通气功能i.PaCO2是反映肺通气功能的指标ii.肺通气当然与肺泡气、动脉氧有关iii.无效腔与潮气量的比(VD/VT=0.2~0.35)•肺换气与血气监测i.肺泡膜两侧气体交换与面积、厚度、分压差有关ii.换气功能障碍主要原因是肺泡膜病变和通气/血流比例失调，表现为低氧血症、A-aDO2和QS/QT增加iii.A-aDO2是通气和换气功能衰竭鉴别的重要指标%100)()00315.0(00315.022222'2'CvOCaOaDOAaDOAQQCvOCcCaOCcQQTSTS或表示如下式•氧和二氧化碳与血气监测•氧总量i.氧总量包括血红蛋白结合氧和溶解氧气，主要是血红蛋白结合氧，溶解氧很少ii.但组织利用用主要与溶解氧有关，当然也与血红蛋白--氧气结合的程度有关•氧运输•组织呼吸与与血气监测i.P50可作为组织供氧能力的指标ii.动—静脉血氧分压差(Pa-vO2)iii.不能仅以PaO2作为组织氧供指标•肺泡气中氧与二氧化碳的逆向关系i.O2和CO2的变化方向相反ii.通气功能正常时，A-aDO2不变，但当通气功能下降时，A-aDO2增加谢谢