疼痛的评定

疼痛的评定中日友好医院物理康复科吴学敏概述•一、基本概念•疼痛是一种与实际或潜在组织损伤有关的不愉快感觉或情感体验,是迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。•生理学：包括感觉成分和反应成分，是体内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难以限定、解释或描述；•心理学：常带有情绪和经验成分，可能会受焦虑、压抑以及其他精神因素的高度影响。这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤害的基础，但若刺激去除后疼痛仍继续存在时，疼痛则失去了其适应价值而成为导致生理和心里障碍的原因。•二、疼痛的分类•相对较为复杂，一般可根据疼痛的部位、病因、发作频率、强度、持续时间和病理进行分类。•临床上最为常用的分类方法则以疼痛的持续时间作为依据，将疼痛分为急性疼痛、慢性疼痛、亚急性疼痛和再发性急性疼痛。•（一）急性疼痛•由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。•有效的治疗和/或疾病损伤的自限性，急性疼痛及其伴随反应通常在数天或数周内消失，普遍可以接受的慢性疼痛的时间标准通常＜30天。•若治疗不当，疼痛持续存在→亚急性或慢性疼痛•（二）慢性疼痛•是指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛时间超过正常所需的治愈时间的情况。•普遍可以接受的慢性疼痛的时间标准通常为6个月以上。•对于慢性疼痛的确定，更重要的是其并非与急性•疼痛一样是疾病的一个症状，而是其本身就成为了一种疾病。•慢性疼痛与急性疼痛的差别：•心里反应不同；•产生疼痛之外的各种障碍表现；•一旦形成慢性疼痛，完全缓解的可能性极小。•慢性疼痛伴随的异常改变:•①疼痛组织的代谢改变•②运动控制功能不良•③自主功能不良•④中枢神经系统功能不良•⑤自我感受差•⑥心里障碍•（三）亚急性疼痛•疼痛持续时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间，这一过程也可被视为是疼痛可完全治愈的最后机会。•在病因学和感受伤害机制方面与急性疼痛极为相似。(100天为界)•（四）再发性急性疼痛•为一种间隔较长一段时间后再度发作的“孤立”的疼痛模式。它往往是在慢性病理基础上由外周组织病理的急性发作所致。是不连续的急性发作的再现。•持续数周以上的疼痛可能为亚急性疼痛，而在数月或数年中数次有限的发作即为典型的再发性急性疼痛。——脊柱退行性椎间盘和关节疾病。•三、疼痛评定的目的•疼痛的评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度及性质等。•目的：•1.准确地判定疼痛特征，寻找疼痛与解剖结构之间的联系。•2.确定疼痛对运动功能和日常生活活动能力的影响。3.为选用最恰当的治疗方法和药物提供依据。•4.用定量的方法判断治疗效果，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解的程度和变化特点。评定方法和结果记录•一、一般检查•（一）了解病史•询问重点：•疼痛激惹和缓解因素、疼痛特性、疼痛范围（及放射）情况、疼痛严重程度和时间等5大要素。•（二）观察•在接诊过程中详尽的观察患者疼痛的行为（包括接受检查和未接受检查过程中），如表情、发音、行走步态、坐姿、行为表现和某些特定的保护性姿势等，以提供有意义的诊断信息。•（三）查体•主要为神经、肌肉和关节功能检查，以明确导致疼痛的病理所在。•具体检查内容可根据病史确定，必要时可有针对性地进行特殊的物理检查，如直腿抬高试验、霍夫曼征等。•（四）功能评定和心理评定•选择性地对由于疼痛所导致的功能障碍和心理障碍状况进行量化评定，尤其是慢性疼痛时。•（五）其他检查•包括X线、CT、MR等影像学检查；•类风湿因子、抗核抗体、磷酸肌酸激酶、血沉等实验室检查；•肌电图等电生理检查。•二、疼痛的评定•（一）疼痛部位的评定•一般可应用疼痛示意图等方法，以量化疼痛区域的大小、评定疼痛部位的改变，同时可评定疼痛的强度和性质。•常用的方法为45区体表面积评分法等。•适用于疼痛范围相对较广的患者，如颈痛、腰痛及肌筋膜痛等。•1.评定方法•采用45区体表面积图等疼痛示意图及颜色笔等。•45区体表面积图将人体表面分为45个区域（前22，后23），每一区域有该区号码。让患者用不同颜色或符号将相应疼痛部位在图中标出。•2.评分标准•涂盖一区（即便为局部）为1分（每一区不论大小均为1分，即便只涂盖了一个区的一小部分也评1分），未涂处为0分，总评分反映疼痛区域。•不同颜色或不同符号表示疼痛强度，如用无色、黄色、红色和黑色分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。•最后计算各疼痛区域占整个体表面积的百分比。•（二）疼痛强度的评定•适用于需要对疼痛的强度及强度变化（如治疗前后的对比）进行评定的患者。•量化评定疼痛强度及其变化的方法：•目测类比评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）、数字评分法（NRS）、恒定疼痛强度的疼痛缓解目测类比评分法（VAP）。•1.评定方法•（1）目测类比评分法（visualanaloguescale,VAS）•VAS通常采用10cm长的直线（可为横线或竖线），按毫米划格，两端分别表示“无痛”（0）和“极痛”（100）。被测者根据其感受程度，用笔在直线上画出与其疼痛强度相符合的某点，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。•VAS是目前最常用的疼痛强度评定方法。•（2）口述分级评分法（verbalratingscales,VRSs）•由一系列用于描述疼痛的形容词组成,也称为言语评定量表,描述词以疼痛从最轻到最强的顺序排列。•有4级评分法、5级评分法等。如将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”、“极重度痛”表示。•（3）数字评分法（numericalratingscale,NRS）•11点数字评分法（以无痛的0依次增强到最剧烈疼痛的10共11个点来描述疼痛强度）。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数作标记。•101点数字评分法•2.注意事项•应提醒患者尽量准确标记，以避免患者随意标记。•评定者测量直线长度时应避免测量误差。•（三）压力测痛法•压力测痛法用于对疼痛的强度（如痛阈、耐痛阈）进行评定的患者，特别适用于肌肉骨骼系统疼痛的评定。•存在末梢神经炎的糖尿病患者、凝血系统疾病、易产生出血倾向的患者则禁用。•机械痛阈•温度痛阈•电刺激痛阈•1.评定方法•采用压力测痛计进行评定。•使用压力测痛计在患者手指关节等处逐渐施加压力，并听取患者反应。然后记录诱发疼痛出现所需的压力强度，此值为痛阈（即刚出现疼痛所需的压力强度）。•继续施加压力至不可耐受时，记录最高疼痛耐受限度所需的压力强度，此值为耐痛阈。单位：N或kg/cm2机械痛阈•MNT测量仪：为一带有弹簧和刻度的尖端较锐和压力棒。•使用时将尖端抵于患者皮肤并缓缓加压，令患者在感到疼痛时即报告•记录此时的压力数值，即为MNT值。•2.注意事项•①测量记录应从压力测痛计加压开始。•②施加的压力在整个实验中应保持不变。•③测定内脏痛时结果不可靠。温度痛阈•限定法：指当外界温度刺激不断增加或不断减少时，患者刚刚感觉到热痛或冷痛时的温度值，做为热痛阈或冷痛阈。•选择法：让患者在两次不同时间里两个不同外界温度刺激，选择一个能感觉到的温度刺激。•能够评测感觉传导神经，特别是传导热痛和冷痛的细感觉传导纤维的A-δ（热痛）和C纤维（冷痛）•限定法被认为是简便、快速测定方法温度痛阈•限定法：指当外界温度刺激不断增加或不断减少时，患者刚刚感觉到热痛或冷痛时的温度值，做为热痛阈或冷痛阈。•选择法：让患者在两次不同时间里两个不同外界温度刺激，选择一个能感觉到的温度刺激。•能够评测感觉传导神经，特别是传导热痛和冷痛的细感觉传导纤维的A-δ（热痛）和C纤维（冷痛）•限定法被认为是简便、快速测定方法•（四）疼痛特性的评定•适用于需要对疼痛特性进行评定的患者、合并存在疼痛心理问题者。•常采用多因素疼痛调查问卷评分法。•疼痛问卷表是根据疼痛的生理感觉，患者的情感因素和认识成分等多方面因素设计而成，因此能较准确地评定疼痛的性质和强度。•其中，麦吉尔McGill疼痛问卷（MPQ）和简化McGill(SF-MPQ)疼痛问卷较为常用。•简化McGill疼痛问卷：•由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度（presentpainintensity,PPI）和VAS组成。•所有描述词可根据个人感受选择“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”和“重度痛”。•简化McGill疼痛问卷在临床应用上具有简便、快速等特点。•1.评定方法•采用简化McGill疼痛问卷进行评定。(表)•2.评分方法•每词分别以无痛（0分）、轻痛（1分）、中等痛（2分）和极痛”（3分）的等级记分。受测者根据自己的实际情况打分。•评定指标包括感觉类分、情感类分和两者相加所得疼痛总分；选词数和现有疼痛强度（PPI，采用6分法评定即0～5分）；VAS分。•（五）疼痛发展过程的评定•适用于需要连续记录疼痛相关结果范围（如疼痛严重程度、发作频率、持续时间、药物用法和日常活动对疼痛的效应等）和了解患者行为与疼痛、疼痛与药物用量之间的关系时，尤为癌性疼痛患者镇痛治疗时。•采用以日或小时时间间隔的记录疼痛日记方法评定，即疼痛日记评分法。•1.评定方法•采用疼痛日记评分表（内容为不同的时间段、疼痛有关的活动、使用药物名称及剂量、疼痛强度）进行评定。•由患者或其亲属、护士记录每天每时间段（4h或2h，或1h，或0.5h）内与疼痛有关的活动。日记表内注明某时间段内某种活动方式、使用药物的名称及剂量。•2.评分方法•用0～10的数字量极表示疼痛强度。睡眠过程按无疼痛（0分）记分。最好以小时为单位间歇评定，不宜过度频繁使用，以免患者发生过度焦虑和丧失自控能力。数字疼痛评分法（NRS）•缺点：仅能描述疼痛的强度，不能反映疼痛的其他方面•NPRS常用于下腰痛、类风湿关节炎及癌痛•（六）其他疼痛的评定方法•1.疼痛与功能障碍的评定•疼痛与功能障碍关系密切,尤其在慢性疼痛(如慢性腰痛等)时,因此有必要对疼痛及其相应的功能障碍情况进行评定。•此时，通常采用专门的、有针对性的评定量表，如Qswestry腰痛功能障碍指数。其他口头描述评分量表脸谱疼痛评分量表•2.疼痛行为的评定•为一种系统化的行为观察。通过观察患者疼痛时的行为，以提供有关患者与功能直接相关的失能的量化数据。•方法：应用录像或有关量表（如疼痛行为记录评分表等）观察或自评标准活动（如坐、立、行、卧姿等）中一系列明显的、出现与疼痛直接相关的行为（如痛苦的脸部表情、支撑动作、保护性运动、抓擦、叹息等）。•缺点：操作复杂、耗时较长、指标较为局限。•3.小儿疼痛的评定•对小儿的疼痛性质和强度的客观评定具有•相当的难度,一般可采用行为评估法、生理学疼痛测试法、推测式方法、直接自报法•以及间距分级评分法等方法(具体略)。小结•疼痛的评定,一方面需要以临床诊断为基础,另一方面需要采用一些专门的评定方法。•相对而言，疼痛难以定性、定量，迄今尚无一种行之有效的客观评定方法，只有在评定时量化，方可客观地进行判断对比。•评定时应对疼痛的部位、强度、疼痛特性和发展过程等有所判定，并记录发病前的功能状态和对诊断、治疗的反应，以利于对治疗效果进行预测。•在疼痛评定中，对疼痛的诱因、改变因素、所用药物的反应也应有所记录。•应根据需要有选择地采用疼痛评定方法。•康复医学临床中最常用的是目测类比法（VAS）、简化McGill疼痛问卷法和压力测分类法。