月经病

月经病月经病定义：凡是月经的周期、经期、经量、经色、经质发生异常或伴随月经周期出现明显不适症状的疾病，称为“月经病”。复习正常月经的期、量、色、质：周期：21天28天35天经期：3—7天经量：50-80毫升，第一天略少，第2-3天较多，第4天减少。经色：红色经质：不稀不稠、不凝固，无血块，无臭气。月经病病因病机：病因：外邪、内伤七情、房劳多产、饮食不节、体质因素主要机理：脏腑功能失调，气血不和，导致冲任二脉损伤。诊断要点：月经病的本质是月经的期与量出现变化。与正常鉴别注意鉴别诊断：月经后期、闭经与生理性停经（妊娠）鉴别。（举例）经期延长、月经过多、崩漏应与胎产、杂病的下血证鉴别：胎漏、宫外孕、宫颈息肉等。月经病月经病的辨证：着重于月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状，同时结合全身证候，运用四诊八纲进行综合分析。治疗原则：重在治本以调经。虚则补之、实则泻之。其次论治过程要考虑：首辨、次辨、再辨（举例说明）治疗大法补肾：“调经之本”，以填精养血为主，佐以助阳益气。肾为先天之本，元气之根，主藏精气、主生殖，是人体生长、发育和生殖的根本。而且肾精又为化血之源，直接为行经、胎孕提供物质基础。扶脾：“益血之源”，以健脾升阳为主。脾为气血生化之源，内养五脏，外濡肌肤，是维持人体后天生命的根本。脾司中气，其气主升，脾的“生血”“统血”“摄血”诸功能直接为女性的经、孕、产、育提供物质基础，以及生理调节疏肝：以通调肝气为主。肝藏血，有调节血量的功能，主疏泄而司血海，对月经的生理功能有重要的调节作用。女子又以肝为先天。治疗大法调理气血：1.气病为主：治气佐以养血活血。2.血病为主：治血佐以补气行气。气血由脏腑化生，是一切生命活动的物质基础，经孕产乳无不以血为本，以气为用。月经为气血所化，妊娠需气血养胎，分娩靠血濡气推，产后则气血上化为乳汁营养婴儿。遵循气血同源，气为血帅，血为气母的原则。《景岳全书》：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”《刘奉五妇科经验》“冲为血海，而血的来源与生成依赖脾胃之生化与肝的调节；血的储存与排泄依赖肾的闭藏和脾的统摄。如果脾胃不生化则经血无源，肝不藏血则血海盈亏无度，脾不统血，肾失闭藏则经血外溢而失控。故脾为孕育之源，肾为孕育之根。月经先期、量多定义：月经先期：月经周期提前7天以上，且持续出现2个周期以上者。又称“经期超前”或“经早”。月经过多：月经周期正常，经量明显多于既往者。又称“经水过多”或“月水过多”。注意：周期仅提前3--5天，且无明显症状的或仅偶然超前一次，不作为月经先期。病因病机：冲任不固，经血失于制约。月经先期、量多诊断要点：月经周期提前7天以上，且持续出现2个周期以上。月经先期、量多，但经期正常。通过妇科检查、B超、宫腔镜等检查确定有无器质性病变；测量基础体温、诊刮或内分泌检查了解卵巢功能。鉴别诊断：月经先期与经间期出血的鉴别。月经先期量多与崩漏的鉴别。月经先期、量多分型论治：1.气虚：临床表现：脾气虚：先期量多，色淡，质稀+脾气虚表现。肾气虚：量少或量多（肾气虚不能固摄冲任），色淡黯，质稀+肾虚表现。治疗：脾气虚：补脾益气，固冲调经。补中益气汤肾气虚：补肾益气，固冲调经。固阴煎合并量多，经前、经期用安冲汤。月经先期、量多分型论治：2.血热：临床表现：阴虚内热：先期量多或少，色红，质稠+阴虚证阳盛血热：先期量多，色紫红，质稠+热证（嗜食膏粮厚味、烦躁、坐立不安、多动、不能集中注意力，大便燥结等。）肝郁化热：先期量多或少，色紫红夹瘀块+肝郁证治疗原则及代表方：阴虚内热：养阴清热，凉血调经，两地汤阳盛血热：清热降火，凉血调经，清经散阳盛血热：清肝解郁，凉血调经，丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤月经量多者在经前、经期用保阴煎+凉血止血药月经先期、量多分型论治：3.血瘀型月经过多临床表现：量多色紫黯，质稠夹血块，经行腹痛+血瘀证治疗原则及代表方：活血化瘀，固冲止血，桃红四物汤月经后期、量少定义月经后期：月经周期错后7天以上，且持续出现2个周期以上，经期正常者。又称“经期错后”或“经迟”。月经过少：月经周期正常，经量明显少于既往，不足2天，甚或点滴即净者。又称“经水涩少”或“经量过少”。病因病机主要发病机理是精血不足或邪气阻滞，血海不能按时满溢，导致月经后期；血海空虚，导致月经量少。鉴别诊断与早孕鉴别月经后期、量少辨证论治：1.肾虚临床表现：后期量少，色淡质稀+肾虚证治疗原则：补肾益气，养血调经，大补元煎、当归地黄饮2.血虚临床表现：后期量少，色淡质稀+血虚证治疗原则：补血养营，益气调经，人参养荣汤、滋血汤月经后期、量少辨证论治：3.血寒虚寒临床表现：后期量少，色淡质稀+阳虚证。治疗原则：温经扶阳，养血调经，大营煎。实寒临床表现：后期量少，色紫黯有块，小腹冷痛拒按+寒证。治疗原则：温经散寒，活血调经，温经汤。月经后期、量少辨证论治4.气滞临床表现：后期量少，色黯红或有血块+肝郁证。治疗原则：理气行滞，活血调经，乌药汤5.血瘀临床表现：后期量少，色紫黑有块，小腹刺痛拒按，血块下后痛减+血瘀证。治疗原则：活血化瘀，理气调经，通瘀煎。月经后期、量少辨证论治6.痰湿临床表现：后期量少，色淡，质粘+痰湿证。治疗原则：燥湿化痰，活血调经，芎归二陈汤。其他定义经期延长：月经周期正常，经期超过7天以上，甚或2周方净者。又称“经事延长”。经间期出血：月经周期基本正常，在两次月经之间，在排卵期，发生周期性出血者。月经先后不定期：月经周期或前或后1—2周者。又称“经水先后无定期”或“月经衍期”、“经乱”。前辈学说对临床治疗借鉴朱南孙：肝肾同源、冲任隶属于肝肾，肝肾乃冲任之本。“治肝必及肾，益肾须疏肝。肝肾为纲，肝肾同治崩漏定义：妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”。前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。经期延长达2周以上者，应属崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。崩和漏发病机理一致，因果相干，往往交替出现。久崩不止断→气血耗伤断→漏（久漏不止）断→病势日进崩此病势变缠绵难愈，是妇科的疑难病症。西医的无排卵性功血属于崩漏范畴。崩漏病因病机：主要病机是冲任不固，不能制约经血。肾虚肾阳虚肾阴虚脾虚血热血瘀封藏失职迫血妄行血失统摄迫血妄行血不循经冲任不固不能制约经血崩漏崩漏诊断与鉴别诊断：诊断病史及症状：经血非时而下，或量多如注，或量少淋漓不净，或崩漏交替出现。多见于青春期和更年期。月经病中一但出现月经周期的不规则，可以诊为崩漏。检查：妇科检查、实验室检查、其他检查（B超检查、宫颈刮片、活组织检查）崩漏诊断与鉴别诊断鉴别诊断与月经先期、月经过多伴经期延长以及月经先后无定期的鉴别：崩漏为经水非时而下，而月经先期、月经过多、经期延长都有一定的周期性。与经间期出血的鉴别：经间期出血的出血时间是在排卵期，测基础体温为双相；崩漏为经水非时而下，无规律可言。与胎漏的鉴别：漏下与胎漏均有阴道少量出血，但胎漏有早孕反应，妊娠试验阳性B超可见宫内孕囊。与异位妊娠的鉴别：异位妊娠的症状之一是不规则的阴道出血，漏下也是不规则的阴道出血，但异位妊娠的妊娠试验阳性，如发生腹腔内出血，则有一侧小腹突发性撕裂样疼痛；而崩漏的妊娠试验为阴性，一般无腹痛或腹痛不甚。崩漏辨证论治：辨证论治的原则崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点。结合出血的量、色、质变化和全身证候辩明寒、热、虚、实。治疗根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。塞流：止血，为治疗崩漏的当务之急。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。澄源：求因治本。塞流、澄源两法往往是同步进行的。复旧：调理善后。崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。以上的治疗原则与西医的止血、调整月经周期、出促排卵的原则是吻合的。崩漏分型论治：肾虚型肾阴虚：滋肾益阴，固冲止血。左归丸。肾阳虚：温肾助阳，固冲止血。大补元煎。脾虚型：健脾益气，固冲止血。固冲汤。血热型：清热凉血，固冲止血。清热固经汤。血瘀型：活血祛瘀，固冲止血。逐瘀止崩汤。崩漏目前中医对于崩漏的治疗；根据崩漏的特点，此病的病程往往比较长，病久易留瘀，故崩漏为病常夹瘀，因此在治疗上往往加入化瘀之品，止血也用化瘀止血药。如：蒲黄、莪术、刘寄奴、川牛膝、三七粉、海螵蛸等。青春期以肾虚为多见，治疗以益肾化瘀为主；更年期以肝旺和肾虚为主，治疗以清肝化瘀、益肾化瘀为主。益肾常用川断、菟丝子、鹿角片、枸杞子等。清肝药可用山栀、知母、黄柏、丹皮、龙胆草等。在出血量多，导致气随血脱，气血两虚，甚至亡阳时，应以益气回阳固脱为主，可用参附龙牡汤。在病情紧急的情况下，应及时采用西医的激素止血和诊断性刮宫止血。闭经amenorrhea定义：女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为“闭经”。前者为“原发性闭经”，后者为“继发性闭经”。原发性闭经是指年龄超过16岁（有地域性差异），第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者；继发性闭经则指以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。闭经病名最早记载于《内经》，称为“女子不月”、“月事不来”等。《景岳全书·妇人规》中称为“血枯”、“血隔”。闭经amenorrhea病因病机：发病机理主要是冲任气血失调，有虚、实两个方面。脾虚肾虚血虚气滞血瘀寒凝血瘀痰湿凝滞邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行血海空虚，无血可下闭经闭经amenorrhea闭经amenorrhea现代医学概念：概念：生理性闭经：少女初潮后二年内偶尔出现闭经，绝经后，妊娠期、哺乳期等。病理性闭经：因病理原因导致的闭经。闭经amenorrhea发病机理及分类：正常的月经主要通过：下丘脑（GnRh）--垂体（FSHLH）--卵巢（E2P）轴的调节，那么，任何一个环节的紊乱和障碍都会引起而月经失调乃致闭经。闭经amenorrhea原发性闭经：米勒管发育不全综合征：表现为始基子宫或无子宫、无阴道，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，30%患者伴肾畸形及12%患者伴骨骼畸形。性腺发育不全：分为染色体正常或异常两类。对抗卵巢综合征雄激素不敏感综合征低促性腺素性腺功能减退闭经amenorrhea性腺发育不全：特纳综合征：因染色体异常引起，45，X0/46，XX或45，X0/47，XXX单纯性腺发育不全闭经amenorrhea继发性闭经1.下丘脑性闭经：最常见的一类闭经，以功能性原因为主其原因有：A.紧张应激：如精神创伤、环境变化等因素。B.体重下降和营养缺乏。C.过剧运动。D.药物：长期应用某些药物如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平以及甾体类避孕药。2.垂体性闭经：因垂体前叶的器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。如：产后大出血引起的席汉氏综合症（垂体梗死），垂体肿瘤，原发性脑垂体促性腺激素功能低下。3.卵巢性闭经：先天性卵巢缺如、发育不良、早衰或组织受放射或肿瘤损坏，或卵巢经手术切除，导致体内无雌孕激素产生，或激素水平极度低落时，子宫内膜既不能生长，也不发生周期性变化和脱落，无月经来潮。如：卵巢早衰（40岁前绝经者）、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征。4.子宫性闭经：调节功能正常，但子宫内膜不能对卵巢产生正常的反应。如：先天性无子宫或子宫发育不良，子宫内膜损坏或子宫切除。如Asherman综合征（因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起）、子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放疗后。闭经amenorrhea闭经amenorrhea诊断：闭经只是一种症状，首先必须寻找引起闭经的