康复医学科病历

1康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。3．现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。7．婚育史8.职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何9．体格检查2（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。10．初步诊断：主要诊断、合并诊断二.首程部分的基本情况1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查2.初步诊断：主要诊断、合并诊断3.诊断依据4.鉴别诊断5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题6.康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭7.诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划8.病程记录：十天内完成初级评定一个月一次康复评定两次上级医师查房之间有一次自己查房向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。（均写入病程）9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后7~10天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。（2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。（3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。3例首次病程记录2010-12-2718：00***，男，72岁，汉族，退休主诉：左侧（L）肢体活动不灵20余天现病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显。既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。体格检查，T36.6℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推入病房，查体合作，自动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功能查体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，角膜反射灵敏，双眼向左同向性偏盲，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，Rinne实验气导骨导，双侧软腭上唇力可，左侧耸肩不能，左侧肌张力偏低，左上肢肌张力有所恢复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛未引出，左侧病理征（+），霍夫曼（+），左侧面部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济运动不能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依赖。辅助检查：头部MRI(2010-12-04.本院)，右侧大脑半球大范围皮层肿胀，额，颞，顶叶和由此基底节大片状长T2信号，头颅CTA，本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉起始部狭窄约60%。入院诊断：中医，中风西医：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能异常诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊断：1、脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别2、颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶问题小结：1、双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍42、左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指4、坐位平衡保持差5、ADL大部分依赖6、社会参与能力下降康复目标1、近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍2、远期目标：回归家庭康复诊疗计划1、完善入院常规检查，明确肝功异常情况2、药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防3、PT.OT训练4、请上级医师查房指导2011-11-288:00XXX主治医师查房XXX主治医师查房记录：目前诊断：中医，中风。西医：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能异常。诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊断：1脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别.。2颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶。康复诊疗计划：1.完善入院常规检查，明确肝功异常情况。2.药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防。3.PT.OT训练。2011-11-298:00XXX主任医师查房XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体同前（略）。问题小结：1.双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍。2.左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍。3.左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依赖。6社会参与能力下降.。康复目标近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍。远期目标：回归家庭。解决方法：针灸及PT、OT等康复训练；康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。2010-12-308：00初期康复评价参加人员：主任医师xxx主治医师xxx康复医师xxxPTxxxOTxxx护理xxx地点：康复病房康复医生汇报病例，与康复小组成员共同查看病人，康复医师将患者目前存在的问题及下一步治疗计划总结如下：患者老年男性，体质差，左侧偏瘫，左上肢肌张力低，左手为废用手，左侧肢体无自主运动，左手无集团屈曲及伸展动作，患者现对饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。5XXX主任医师意见：患者体质差，近几日泛酸烧心明显，与饮食有关，请消化科会诊，考虑胃溃疡，已执行消化科会诊意见，加强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对患者目前情况及时调整治疗方案，注意训练量及度，患者积极经口进食，提高康复效果。