急性心力衰竭诊断和治疗

急性心力衰竭心衰症状和体征新发或再发,逐渐加重或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗。急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显下降､心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降､肺循环压力突然升高､周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血､肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌受缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重。从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。流行病学美国过去10年，急性心衰而急诊达1千万例次，15~20%为首诊心衰住院病死率3%，60d9.6%，3年和5年达30%和60%急性肺水肿的院内病死率为12%，1年达30%中国心衰住院约占住院心血管患者16.3-17.9%病因和病理生理学机制急性左心衰的常见病因慢性心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤急性血流动力学障碍急性舒张性左心衰竭急性左心衰的病理生理机制急性心肌损伤和坏死血流动力学障碍神经内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭的病因和病理生理机制右心室梗死急性大块肺栓塞右侧心瓣膜病急性心衰的临床分类与诊断临床分类1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急征，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现冠心病高血压老年性退行性瓣膜病风湿心扩张型心肌病急性重症心肌炎2.诱发因素慢性心衰药物治疗缺乏依性……3.早期表现4.急性肺水肿5.心原性休克：（1）持续低血压。（2）组织低灌注状态：皮肤；心动过速；尿量；意识障碍。（3）血流动力学障碍：PCWP，CI。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查1.心电图2.胸部X线检查3.超声心动图：不可或缺的监测方法4.动脉血气分析5.常规实验室检查：高敏C反应蛋白（hs-CRP）6.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）（1）诊断和鉴别诊断：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小；BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大；急诊就医的明显气急患者，如BNP或NT-proBNP正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）危险分层：（3）评估预后：7.心肌坏死标志物：(1)cTnT/cTnI：慢性心衰低水平升高；重症有症状可持续升高。(2)CK-MB：高峰出现早者预后较好。(3)肌红蛋白：伴急性或慢性肾功能损伤者可持续升高。急性左心衰竭严重程度分级Killip法：急性心肌梗死患者Forrester法：急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰临床程度分级：一般的门诊和住院患者急性心肌梗死的Killip法分级分级症状与体征ⅠⅡⅢⅣ无心衰有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2）心原性休克，低血压（收缩压≦90mmHg）､紫绀､出汗､少尿急性左心衰竭的Forrester法分级分级PCWP（mmHg）CI（ml∙s-1∙m-2）组织灌注状态ⅠⅡⅢⅣ≦1818181836.736.7≦36.7≦36.7无肺淤血，无组织灌注不足有肺淤血无肺淤血，有组织灌注不足有肺淤血，无组织灌注不足急性左心衰竭的临床程度分级分级皮肤肺部罗音ⅠⅡⅢⅣ干､暖湿､暖干､冷湿､冷无有无/有有急性左心衰竭的监测方法(1)无创性监测（I类，B级）(2)血流动力学监测床边飘浮导管I，B外周动脉插管Ⅱa，B肺动脉插管Ⅱa，B急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史､心衰临床表现心电图改变，胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图初步诊断（拟诊）初始治疗BNP/NT-proBNP进一步治疗考虑肺部疾病或其他疾病明确诊断，并作出心衰分级､评估严重程度､确定病因急性左心衰的鉴别诊断支气管哮喘发作和哮喘持续状态､急性大块肺栓塞､肺炎､COPD伴感染､非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克。急性右心衰竭的临床表现､诊断和鉴别诊断诊断需根据病因1.右心室梗死伴急性右心衰竭：2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病､诱因､临床表现（病史､症状和体征）以及各种检查（心电图､胸部X线检查､超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级､严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用与基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室､重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史､临床表现如突发的呼吸困难､低血压､颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗一､治疗目标和处理流程（一）临床评估（1）基础心血管疾病（2）诱因（3）病情的严重程度和分级，并估计预后（4）治疗的效果（二）治疗目标1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2.缓解各种严重症状：低氧血症和呼吸困难；胸痛和焦虑；呼吸道痉挛；淤血症状3.稳定血流动力学状态4.纠正水､电解质紊乱和维持酸碱平衡5.保护重要脏器如肺､肾､肝和大脑，防止功能损害6.降低死亡率，改善近期和远期预后二､急性左心衰竭的处理流程初始治疗一般处理：体位､四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂､吗啡､毛花甙C､氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压､肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂､正性肌力药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏､无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度､治疗效果､及时调整治疗方案进一步治疗三､急性左心衰竭的一般处理1.体位2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带3.吸氧：酒精吸氧4.做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道5.饮食6.出入量管理：1500ml以内，不超过2000ml，水负平衡约500ml/d，严重肺水肿1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d四､急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂吗啡（Ⅱa类，C级）：2.5-5.0mgiv/皮下/im。伴明显和持续低血压､休克､意识障碍､COPD等禁忌使用。亦可应用哌替啶50-100mgim。（二）支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）氨茶碱0.125-0.250iv/0.25-0.5mg･kg-1･h-1静脉滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。（三）利尿剂（Ⅰ类，B级）1.应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。首选襻利尿剂。噻嗪类､保钾利尿剂等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。2.药物种类和用法：呋噻米20-40mgiv，继以5-40mg/h滴注，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。疗效不佳､加大剂量仍未见良好反应及容量负荷过重，应加用：氢氯噻嗪25-50mg､每天2次，或螺内酯20-40mg/d。利尿剂低剂量联合应用，疗效优优于单一利尿剂的大剂量，且不量反应更少。3.注意事项：（四）血管扩张药物1.应用指征：可应用与急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。SP110mmHg安全使用SP90-110mmHg谨慎使用SP90mmHg禁忌使用2.药物种类和用法（1）硝酸酯类（Ⅰ类，B级）特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰。硝酸酯类静脉制剂与呋噻米合用；应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋噻米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。硝酸甘油5-10μg/min，每5-10min递增5-10μg/min，最大剂量100-200μg/min。喷雾舌下含服（2）硝普钠（Ⅰ类，C级）适用于严重心衰､原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。小剂量10μg/min开始，逐渐增加至50-250μg/min，疗程不超过72h。（3）rhBNP（Ⅱa类，B级）属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前､后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO。实际并非单纯的血管扩张剂，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RASS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。国内一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油能够更显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.0150μg∙kg-1∙min–1。静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。（4）乌拉地尔（Ⅱa类，C级）具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病､缺血性心肌病（包括AMI）和扩张型心肌病引起的急性左心衰竭。静脉滴注100-400μg/min，伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25.0mg。（5）ACEI有诸多争议。急性期､病情未稳定不宜应用（Ⅱb类，C级）。AMI后的急性心衰可以试用（Ⅱa类，C级）。（五）正性肌力药物1.应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。2.药物种类和用法（1）洋地黄类（Ⅱa类，C级）（2）多巴胺（Ⅱa类，C级）（3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）短期应用可以缓解症状，但无临床证据表明对降低病死率有益。100-250μg/min静滴。（4）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）（5）左西孟旦（Ⅱa类，B级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激。临床研究表明可明显增加CO和每搏量，降低PCWP､全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。3.正性肌力药物注意事项急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法100mmHg90-100mmHg90mmHg有有有利尿剂（呋噻米）+血管扩张剂（硝酸酯类､硝普钠､重组人B型利钠肽､乌拉地尔）､左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺､多巴酚丁胺､磷酸二酯酶抑制剂､左西孟旦）此情况为心原性休克。①在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；②适当补充血容量；③应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；④如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠､乌拉地尔多种药物相关研究仍在继续CD-NP:C型钠尿肽(CNP)和D型钠尿肽(DNP)嵌合物松驰素(Relaxin):一种妊娠激素,强力扩血管Istaroxime:刺激与心肌细胞结合的Na+-K+/ATP酶和升高肌浆网Ca2+/ATP酶2a的活性而产生正性肌力作用腺苷