18感染性疾病相关的炎性指标

浅谈感染性疾病诊断相关的炎性指标——ESR、CRP、PCT诊断上的困难症状、体征非常不特异，而且很多非感染性的病人也会出现该表征脓毒症:缺乏特异的临床症状微生物学上对感染的检测通常是阴性，或需要较长时间才获得结果微生物培养时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现病人:抗生素耐药,医院内感染.医院:病人留院，抗生素成本过度使用抗生素使用抗生素疗程过长如何克服这些困难?有效指标协助临床判断增加临床细菌感染诊断的准确性更早作出适当的治疗决定血沉（ESR）红细胞沉降率的定义及影响因素ESR的参考值、临床意义ESR检测的适应症主要内容容红细胞沉降率•血沉即红细胞沉降率，是指红细胞在一定条件下沉降的速度。•目前采用魏氏法测定的血沉值，是指第一小时末红细胞在血沉管中垂直下降的毫米数。ESR参考值血沉正常值。魏氏法(Westergren)男：0--15mm／60分钟女：0--20mm／60分钟ESR影响因素血沉快慢的关键，在于红细胞是否易于发生叠连现象。红细胞叠连指红细胞彼此以凹面相贴而重叠成串钱状。ESR影响因素•红细胞因素:红细胞数量红细胞形态红细胞的聚集状态ESR影响因素•血浆因素:红细胞能相当稳定地悬浮于血浆中，这一特性称为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等增多时会促进叠连，ESR增快。白蛋白、糖蛋白、卵磷脂则阻止叠连，ESR减慢。临床意义ESR增快一、生理性增快：12岁以下儿童、60岁以上高龄、经期、妊娠3个月以上。二、病理性增快：•炎症性疾病•组织损伤及坏死、•恶性肿瘤•自身免疫性疾病•高球蛋白血症、高胆固醇血症•贫血临床意义ESR增快一、生理性增快：12岁以下儿童、60岁以上高龄、经期、妊娠3个月以上。二、病理性增快：•炎症性疾病•组织损伤及坏死•恶性肿瘤•自身免疫性疾病•高球蛋白血症、高胆固醇血症•贫血临床意义•ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾病均表现为ESR加快，但对无症状人群的筛检率很低，约4%-8%。•故ESR不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人群的筛检指标。ESR检测的适应症•急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断•结核病、风湿病的病情观察•组织损伤与坏死的鉴别•恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别ESR检测的适应症•急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断•结核病、风湿病的病情观察•组织损伤与坏死的鉴别•恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别C反应蛋白（CRP）C反应蛋白的定义及影响因素CRP的参考值CRP的临床意义主要内容容CRP结构•CRP的分子量为105500，由含有五个相同的未糖基化的多肽亚单位组成，每个亚单位含有187个氨基酸，这些亚单位间通过非共价键连结成环状的五聚体，并有一个链间二硫键。C反应蛋白1930年，Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞壁中的C-多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年，Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(CRP)。后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了CRP，于是人们认为，CRP是组织损伤的一种非特异性反应。C反应蛋白进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种。CRP在正常人血清中其含量极微，在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP参考值CRP参考范围中值成人和儿童0.068-8.2mg/L0.58mg/L新生儿，脐血≤0.6mg/L出生后第4天至1个月的婴儿≤1.6mg/L分娩母亲≤47mg/LCRP影响因素※CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质。※CRP是炎症和组织损伤的一种非特异性反应。细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤，CRP可以在数小时内急剧上升。CRP的临床意义CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1.组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2.术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7-10天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞；3.细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。CRP的临床意义评估疾病活动性和疗效监控CRP为10～50mg／L表示轻度炎症。CRP升至100mg／L表示较严重的疾病，它的严重程度在必要时需静脉注射。CRP100mg／L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。CRP的临床意义系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测：在许多感染时最有效使用抗生素治疗。根据CRP水平的变化来决定抗菌药物的剂量。在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。临床意义——外科患者施行手术后24～72h,血中CRP水平明显升高,约在第5～7天恢复正常。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各做常规检测一次。凡术后5～7天CRP仍持续高水平者,理应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测。临床意义——内科肺炎:CRP＞100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L。心血管病，在痛疼开始后数小时内，CRP升高，3-4d达高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。临床意义——儿科小儿发热:患病超过12h，CRP显著＞40mg/L，ESR显著＞30mm/h应关注为细菌性感染。脑膜炎:CRP＞20mg/L提示为细菌感染的可能；＞100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结脑CRP在20-60mg/L。成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。临床意义——妇产科盆腔炎和子宫附件炎，CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。诊断胎膜早破宫内感染.胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准；产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍。降钙素原（PCT）降钙素原的概况PCT的参考值及影响因素PCT的临床意义小结主要内容容降钙素原概况发现检测代谢来源PCT的发现1993年，法国学者（AssicotM）第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。PCT来源PCT代谢2-3h开始升高，6-12h快速升高，24h达到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受肾功影响血浆和血清中均易检测，且在体内外都很稳定PCT检测目前，检测PCT的实验室方法有很多，不仅可以定性，亦可以定量。德国BRAHMS公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常用样本量：20ul血浆或血清孵育：半定量30min，定量2h不同人群血浆PCT的医学决定水平对象PCT（ng/ml）健康人＜0.05慢性炎症反应性和自身免疫性疾病＜0.5病毒感染＜1-2轻微至中度局部细菌感染＜0.5严重细菌感染、脓毒血症、MODS＞0.5（常为10-100）GrammHJ,DollingerP,Beierw.procalcitonin:anewmarkerofinflammationWirtsantwortLongitudinalstudieninpatientwithsepsisandperitonitis[J].ChirGastroeterol,1995,11:51~54•当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭（MODS）时PCT在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高或仅轻度增高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。PCT的影响因素PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括：被感染器官的大小和类型细菌的种类炎症的程度免疫反应的状况PCT的临床意义——呼吸系统引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体，因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的种类、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。不是所有细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约50%的细菌性肺炎患者PCT0.5ng/ml，28%PCT0.1ng/ml，因此PCT正常或轻度增高不能完全排除细菌性肺炎。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。——摘自《PCT急诊临床应用专家共识》PCT的临床意义——细菌性心内膜炎对于存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特异性感染症状的患者，如PCT水平升高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。PCT诊断心内膜炎的最适界值为2-3ng/ml。PCT的临床意义——病毒感染PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml。PCT的临床意义——真菌感染诊断价值有限：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及NE减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。长时间抗生素治疗后PCT不能恢复至正常范围的感染患者要考虑合并真菌感染的可能。PCT的临床意义——非感染性疾病外科手术和创伤术后1-2天达峰值，峰值可达2ng/ml，持续时间较短；小型手术和轻微创伤一般低于0.5ng/ml；术后或创伤后的PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，术后PCT5ng/ml是出现并发症的预测因素。器官移植肝移植术后第1天就开始监测；心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为2ng/ml；肾移植不推荐常规检测。PCT的临床意义——非感染性疾病肾功能不全严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）的患者，建议使用0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症。肿瘤平均水平0.5ng/ml，但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，可作为肿瘤标记物之一。PCT的临床意义——非感染性疾病自身免疫性疾病95%自身免疫性疾病PCT0.5ng/ml，但少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎等PCT可0.5ng/ml胰腺炎如PCT1ng/ml，则感染性坏死的可能性增加且预后不良，对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。PCT的临床价值—鉴别诊断•发热原因待查细菌or病毒、自身免疫•性、肿瘤等•ARDS细菌性or非感染性•脑膜炎细菌性or病毒性•急性胰腺炎水肿性、无菌坏死性or•感染坏死性•移植术后细菌感染or排斥反应PCT的临床价值—临床监测大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测其他：寄生虫感染、ICU等PCT的临床价值—提示预后脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常PCT与传统炎性指标的比较WBC计数:不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性ESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多CRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，CRP对细菌感染诊断准确性较差。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后，但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高最后，对新入院的发热原因待查病人常规检测PCT、血常规（把sCRP一并勾上），以后每隔2-3d复查一次。PCT与其它炎症反应因子CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物