第六章 肺部感染性疾病

第六章肺部感染性疾病平顺中医院段红伟肺部感染性疾病要点多以发病场所、宿主状态、解剖、病原菌分类，其病原体分布各具特点，有利于经验性抗菌治疗的选择社区获得性肺炎最常见致病菌是肺炎链球菌，受宿主及相关因素影响，近年非典型病原菌增加医院获得性肺炎，包括呼吸机相关肺炎，依发病时间分早发性和晚发性；早发类似社区获得性肺炎，晚发则以多重耐药菌（MDR）为主，注意抗菌素的选择并预防本病免疫低下宿主肺炎，随免疫受损不同而致病菌各异；急性且危及生命者，及早经验性治疗，最好明确致病菌治疗不同病原体肺炎各具特点，以特点推测病原体有利治疗第一节肺炎概述概念：指终末气道、肺泡、肺间质的炎症可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎是最常见肺炎临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征；胸片至少见1处不透光阴影抗生素的产生与发展，曾一度使肺炎发病率下降近年强力抗生素、疫苗未使病死率下降，甚至有所上升第一节肺炎概述流行病学社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计，发病率分别为12/1000和5-10/1000，近年发病率有增加趋势门诊患者病死率＜1-5%，住院平均12%发病率、病死率升高，与人口老龄化、吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病艾滋病、药瘾、器官移植等）有关再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（MDR）↑空气污染第一节肺炎概述病理生理呼吸道免疫防御：黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制,使隆突以下保持无菌发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病社区获得性肺炎的病原体侵入途经：⑴空气吸入⑵血行传播⑶邻近感染部位蔓延⑷上呼吸道定植菌误吸医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气道吸入环境中致病菌病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；除却金葡、绿脓、肺炎克雷伯杆菌——肺组织坏死、空洞第一节肺炎概述肺炎分类解剖或影像学分类相关解剖大叶：叶支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡小气道：直径＜2mm的细小支气管第一节肺炎概述大叶性肺炎病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；X线表现为肺叶或段渗出性实变阴影；有时肺泡内充满渗出液无气体，唯支气管清晰可见，呈现“支气管充气征”；X线描述：充血期-纹理增多；实变期-肺叶或段一片均匀或欠均匀致密阴影；消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影第一节肺炎概述小叶性肺炎又称支气管肺炎，病变常起于支气管或细支气管，继而累及线腺泡或肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；X线体征-沿纹理分布于两肺下野内中带，大小不等的小片状或斑点状模糊阴影，密度不均，边缘淡而中心区略高；两肺可对称或不对称；可融合成较大片或聚集成大片状，类似大叶性肺炎大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别第一节肺炎概述间质性粟粒状间质性肺炎病变位于支气管壁及其周围组织，肺泡壁增生、间质水肿；病变在间质，故呼吸道症状轻，呼吸困难重；X线双肺下部不规则玻璃状、网格状、条索状阴影，期间有高密度小点粟粒状肺炎近期有人提出的分类，指来自血源播散性感染形成无数类似粟粒的结节阴影肺不张第一节肺炎概述病因分类细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等第一节肺炎概述患病环境、宿主状况分类病原体检出阳性率低，培养结果滞后，病因学诊断在临床运作困难人们采取环境和/或宿主因素分类，根据病原体分布，以供经验治疗社区获得性肺炎（CAP）：最常见，20%需住院治疗，其中1-2%为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的诊断依据：⑴新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛⑵发热⑶肺实变征或伴湿性罗音⑷白细胞＞10×109/L或＜4×109，或伴核左移⑸X线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。1-4任何一项+5项，除外其它疾病即可诊断肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体第一节肺炎概述医院获得性肺炎（HAP）指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点诊断依据：⑴发热＞38℃⑵血白细胞增多或减少⑶脓性气道分泌物，以上两项加X线表现-新的或进展的肺部浸润影鉴别疾病：HAP表现、辅助检查特异性差，故需与以下疾病鉴别，肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等第一节肺炎概述社区获得性肺炎无感染高危因素的病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有感染高危因素的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等MDR耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，所致HAP有增高趋势健康护理相关肺炎（HCAP）其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议美国指南界定：⑴近3月住院≥2次⑵长期居住护理院或慢病护理机构⑶近30天内接受静脉输液、伤口处理⑷接受透析治疗第一节肺炎概述免疫低下宿主肺炎（ICHP）HIV/AIDS流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而肺是最常见感染靶器官ICHP既可为CAP，亦可是HAP，但其诊治尤其特殊性尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等过度疲劳免疫低下第一节肺炎概述临床表现病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where”在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱第一节肺炎概述诊断与鉴别诊断诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，X线鉴别；其次，区别其它疾病：肺结核：多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状，女性可有月经不调、闭经，X线：原发综合症，肺尖部、锁骨上下密度不均、散在阴影；痰检+，一般抗生素无效肺癌：多无急性感染症状，伴发阻塞性肺炎时，可见肺部阴影，抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显，或伴肺门淋巴结肿大；有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随访；年龄大、吸烟者，作CT、MRI、痰细胞学检查等第一节肺炎概述确定肺炎诊断：区别其它疾病肺血栓栓塞症：多有静脉危险因素，血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等，可发生咯血、晕厥，呼吸困难明显；X示：区域性肺血管纹理减少，或可见尖端指向肺门的楔形阴影；动脉血气分析：低氧、低碳酸血症；另外，放射性核素肺通气/灌注扫描、D-二聚体、CT肺动脉造影可资鉴别非感染性肺部浸润：需排除这类疾病——间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等第一节肺炎概述评估严重程度：对安排治疗（门诊、住院、ICU）很重要其严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应无普认标准，需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者视为重症；美国感染疾病学会/美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南：主要标准：⑴需有创机械通气⑵休克需使用血管收缩剂次要标准：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指数≤250⑶多肺叶浸润⑷意识或定向障碍⑸氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑹白细胞＜4.0×109/L⑺血小板＜10×109/L⑻T＜36℃⑼低血压，需强力液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU第一节肺炎概述确定病原体痰：下呼吸道标本最常用；采集后室温下2小时送检；每低倍视野＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞=1：2.5，视为污染小“合格”可培养痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml,半定量培养4+，视为肺部感染致病菌，≤104cfu/ml为污染菌（二者间当复查）；连续分离出相同细菌，105-6cfu/ml连续两次，视为致病菌；痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免；慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；应在抗生素使用前采集，以免影响结果第一节肺炎概述下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（ETA）：培养浓度≥105cfu/ml,为致病菌，低于该浓度为污染防污染样本毛刷（PSB）:≥103cfu/ml,视为致病菌支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌≥104cfu/ml，或者防污染BAL细菌103cfu/ml,视为致病菌经胸壁穿刺吸引（LA）或开胸肺活检：有创伤、并发症，其它取证方法指导无效时，用之第一节肺炎概述血和胸腔积液培养血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌仅为血培养阳性，用其它原因（如腹腔感染、静脉导管相关感染等）又不能解释的菌血症，可视为肺炎病原菌血液培养阳性率低，特异性高；无论CAP或HCP均取两处静脉血标本胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原第一节肺炎概述血清学（免疫学）检测用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，以肉眼和荧光或核素标记方法，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影响特异性IgM滴度，在急性期与恢复期间4倍增高，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，因IgM在感染后7-10天达高峰，IgG4-6周达高峰，故多为回顾性诊断分子生物学技术有DNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCR）标本包括液体、分泌物、组织，用于特殊病原体感染诊断注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗肺炎常见病原体及其检测（表1）病原体常用检测方法标本涂片培养病理免疫基因细菌需氧/兼性厌氧菌厌氧菌胸腔积液、PLRTS痰、PLRTS、血清胸腔积液革兰氏革兰氏++±±军团菌痰、PLRTS、血清胸腔积液荧光染色等+++结核及其它分支杆菌痰液、组织、血清胸腔积液抗酸或荧光++±+注：“+”为常用；“±”不常用；PLRTS为防污染下呼吸道标本肺炎常见病原体及其检测（表2）常用检测方法病原体标本涂片培养基因免疫病理真菌念珠菌曲菌等PLRTS、组织湿片、HE银染＋＋±±组织胞浆菌PLRTS、组织、血清同上＋＋＋肺孢子菌PLRTS、组织、痰吉萨母、银染＋＋衣原体血清、痰液、组织＋＋支原体痰液、血清、鼻咽拭＋＋＋病原体常用检测方法标本涂片培养病理免疫病毒咽拭、组织、血清荧光、电镜巨细胞病毒同上同上＋＋±＋＋＋＋原虫肺吸虫血清、痰液、组织直接/相差显镜＋＋肺炎常见病原体及其检测（表3）基因流感、腺病毒＋常见肺炎症状、体征、X线表现（表4）病原体病史、症状、体征X线征象肺炎链球菌起病急、寒战高热、铁锈色痰胸痛、肺实变征肺叶或段实