95病例书写

总装备部黄寺美容外科医院创伤美容科袁渊病历在医疗活动中的地位和重要性•病历既是临床工作实践的总结，又是司法鉴定、处理医疗纠纷、医疗费用报销、商业医疗保险、投保赔偿等工作的基本依据。•病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。•凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。•2010年3月1日开始，卫生部最新修订的《病历书写基本规范》正式实施。•新病历书写，要求更规范•抢救生命，医院可代签字•如果发医疗纠纷，病历就是最重要的凭证之一。病历书写基本规范基本要求•第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。•第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。•第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•第八条进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。•第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。•门诊病历•住院病历主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。•1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。•2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。•3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。•4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。•5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。•专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况，必要时可绘图。•眼部：重睑术：双上睑均单睑，是否对称？睑裂大小，形状（细长，圆），眼球的突度，眼皮的厚薄，上睑皮肤是否松弛，是否伴有上睑下垂，上睑覆盖角膜的量？两眼的间距，内眦赘皮（分型，轻重），眼部是否有炎症？是否有斜视，震颤？倒睫？眼眉间距隐双，一单一双：重睑宽度，形（开扇形，平行形，新月形）重睑修复：上睑是否有瘢痕，内眼角是否有瘢痕，瘢痕性质？皮下是否有线结，上睑是否凹陷？双侧对称性？上睑是否外翻？是否眼睑闭合不全？•眼袋：下睑皮肤是否松弛，是否眼轮匝肌肥厚，下睑臃肿的程度下睑是否外翻？外翻的程度是否睑球分离？下睑缘与黑眼球关系是否正常？相切还是分离？是否凹陷型眼袋？眶睑沟是否明显？眼部是否有炎症？•上睑下垂：单侧？双侧？上睑缘覆盖角膜的量（下垂程度）上睑提肌的肌力（在无额肌参与的情况下）：弱，中等，良好上直肌功能？上睑有无迟滞现象？视力如何？有无下颌瞬目现象？•鼻部：鼻的长度（是否为面部长度的1/3）鼻面角，鼻唇角，鼻额角，鼻小柱的长度鼻背是否过宽，是否有驼峰，鹰钩？鼻尖的高度鼻头的形态，鼻头是否肥大，鼻翼是否肥厚鼻头皮肤是否肥厚，增生，酒糟鼻？•面部年轻化皱纹（额纹，眉间纹，鱼尾纹，法令纹，鼻背横纹，颈部皱纹）的分布，深浅皮肤的松弛程度，皮肤的质地，厚薄，皮下脂肪的厚薄（颊部是否凹陷，颈部是否脂肪堆积）眼角是否下垂？腮部下垂？火鸡脖？是否有面瘫表现？•吸脂体形？局部皮肤是否松弛，皮肤弹性如何？是否有妊娠纹，脂肪小丘？是否有瘢痕？是否凹凸不平？指捏皮肤法测量皮下组织厚度吸脂部位周径测量：肘上，肘，肘下，腹正中，脐孔，髂前上棘，大转子水平，膝上，膝，小腿正中，踝上库欣综合征?•乳房：胸廓形态，对称性，胸廓宽度乳房对称性，形状，体积大小乳头位置，对称性，是否内陷，乳头与胸骨中线距离，与锁骨上窝间距乳晕大小，颜色侧面观双侧乳房的高度，是否下垂，下垂程度如已放置假体是否可触及假体，是否发硬，包膜挛缩程度•下颌角脸型，双侧是否对称，咬肌是否肥厚，面部表情如何，牙列是否整齐？咬颌关系如何？有无牙齿缺失？张口度？张口型？颏部是否短小后缩？•瘢痕部位，大小，形态，颜色，类型，是否突起于表面，是否增生，质地，有无侵袭性生长趋势，所在躯干及关节活动度•痣部位，边界，是否破溃，是否长有毛发，是否有痛，痒症状，是否近期明显增大、变色，有无卫星痣•病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。•上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。•患者一般情况良好，未诉有何特殊不适，生命体征平稳，XX主治医师今日查看病人，了解病史并查体后认为该病人目前诊断明确，有明确手术适应证，各项术前常规检查均正常，拟定于明日行XX手术，改善外观。•术前小结是指在患者手术前，由经治医生对患者病情所作的总结。•首次病程记录–首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院8小时内完成。–首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等•手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。•手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。•病程记录的要求及内容：–由主管医生书写，也可以由实习或进修人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。–对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。–入院三天记录–术后三天记录–阶段小结•术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。•出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。•打印病历内容及要求打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。