全部眼科学第6版

眼科学安徽医科大学第一附属医院眼科1绪论2眼科学的研究范围及其在医学中的地位•定义：研究视觉器官疾病的发生、发展和转归以及预防、诊断和治疗的医学科学。•地位：•1、获取信息（90%）•2、赖以生存（生活、学习、工作）•3、脑的延伸（大脑功能、生理研究）•4、疾病的窗口（颅内、血管、全身病）3通科医师学习眼科学的重要性•视器是人体重要的组成部分，一些眼病会致盲•视器与全身其他系统关系密切，相互影响一些疾病眼部首发：糖尿病、颅内肿瘤一些眼病有全身表现：青光眼---颅脑、胃肠一些疾病的诊治对眼部产生不良影响：阿托品•学习要求掌握眼部检查掌握一些常见眼病的预防和诊治掌握急重眼病和眼外伤的初步处理4眼科学基础•眼的组织解剖•眼的胚胎发育•眼的生理生化及代谢•眼遗传学概述•眼科用药概述•眼科流行病学5眼的组织解剖及生理生化•眼球•眼眶及眼附属器•视路•眼部血管和神经67•眼球：近似球形，前后24mm，垂直23mm，水平23.5mm。•借结缔组织相对固定在眼眶上，周围有脂肪垫衬。前后分别有眼睑和眶骨保护•突出度：12-14mm,两眼相差不超过2mm。•从结构上来划分，眼球分为眼球壁和眼内容物眼的组织解剖－眼球8眼的组织解剖－眼球－眼球壁•眼球壁分为3层，从外向内分别是：•纤维膜•葡萄膜•视网膜9纤维膜10眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜•是眼球的最外层，为一个密闭的结构，起到保护眼内组织、维持眼球形状的作用。•其从前向后分为两部分•前1/6为角膜•后5/6为巩膜11眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜•位于眼球前部中央，呈略向前凸的透明椭圆形组织•横径：11.5-12mm•垂直径：10.5-11mm•中央厚度：0.5-0.55mm•周边厚度：1mm12眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜•角膜的组织学分层–上皮细胞层–前弹力层–基质层–后弹力层–内皮细胞层13眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜上皮细胞层•厚度：35μm•5-6层鳞状上皮细胞•无角化，排列整齐、透明•容易与前弹力层分离•再生迅速，一般24小时内可完全再生14眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜前弹力层•厚度：12μm•胚胎期基质层中角膜细胞分泌形成的•为均质透明膜，无细胞成分•容易被损伤•无再生能力15眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜基质层•厚度：500μm•I型胶原纤维•由近200层与角膜表面平行的胶原纤维束薄板组成•损伤后不能再生，由不透明的瘢痕组织替代16眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜后弹力层•厚度10-12μm•IV型胶原纤维•由内皮细胞分泌而成•为较坚韧的透明均质膜•损伤后可以再生17眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜内皮层•厚度：5μm•为单层的六角形扁平细胞构成•具有角膜－房水屏障功能•在婴幼儿，可以进行有丝分裂；成年后不能再生，缺失后靠周围细胞扩张移行填补18眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－角膜生理特点•（1）透明（无血管、色素、神经鞘膜，纤维排列整齐。表面整齐，气液面。）•（2）感觉丰富（神经末梢丰富），眨目反射。•（3）营养来自房水和角膜缘血管网。80％的氧供来自空气，15%来自角膜缘血管网，5%来自房水。•由此，可以推断出角膜的功能–1.保护（静态—参与结构、动态—眨目、流泪等反射）–2.参加屈光19眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜－巩膜•白色质地坚韧的纤维组成。最厚最薄的地方：视神经、直肌附着处•特点：组织致密，血管少。不容易发生病变，但是一旦发生，由于组织致密，压迫，疼痛明显。•功能：保护、支持，眼球成形20眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜角膜缘21眼的组织解剖－眼球－眼球壁－纤维膜前房角前房角剖面图角膜巩膜Schlemm管小梁网巩膜突虹膜突睫状体带虹膜22葡萄膜23眼的组织解剖－眼球－眼球壁－葡萄膜•眼球壁中层：血管膜或色素膜。分为三个部分：•虹膜•睫状体•脉络膜24眼的组织解剖－眼球－眼球壁－葡萄膜－虹膜•圆盘状，中间有圆孔—瞳孔（光线进入眼球的通路，调节光线进入量）•感觉敏感，炎症时痛觉明显。•虹膜根部：于睫状体相移形处，薄弱，容易断离——D形瞳孔•瞳孔括约肌——副交感神经——缩瞳——基质层•瞳孔开大肌——交感神经——散瞳——色素上皮层25眼的组织解剖－眼球壁－葡萄膜－睫状体•环行组织，6mm宽•前1/3较为肥厚，--睫状冠：70~80睫状突，产生房水•后2/3薄平--睫状体扁平部，血管少，没有重要结构。玻璃体手术进路•晶体悬韧带--调节晶体屈光情况的重要结构•睫状体与脉络膜交界处称锯齿缘26眼的组织解剖－眼球壁－葡萄膜－脉络膜•血管多，血流量占眼球的65%--炎症好发地带•营养视网膜外层27眼的组织解剖－眼球－眼球壁－葡萄膜生理特点•1.血管丰富——供应眼球的营养•2.色素丰富——遮光，暗室效应，保证视网膜清晰成像3.炎症的好发地带：血管多，血流缓慢，免疫物、致病微生物容易沉积。28视网膜29眼的组织解剖－眼球－眼球壁－视网膜•位于脉络膜的内侧，为一层透明的膜•分为神经感觉层和色素上皮层。两层之间有潜在的间隙30眼的组织解剖－眼球－眼球壁－视网膜•视网膜上几个重要的结构：•黄斑•视乳头•血管31眼的组织解剖－眼球－眼球壁－视网膜•视网膜由内向外，分为10层。•视信息在视网膜内形成视觉神经冲动，以三级神经元传递，光感受器-双极细胞-神经节细胞32眼内容物33眼的组织解剖－眼球－眼内容物•房水•晶状体•玻璃体34眼的组织解剖－眼球－眼内容物－房水•为透明的液体，容积0.06ml，占眼内容体积的4%•营养角膜，晶体，玻璃体（眼球内的“血供”系统）•前房•后房•房水循环35眼的组织解剖－眼球－眼内容物－房水前房角膜小梁网晶体悬韧带睫状体房水循环示意图虹膜36眼的组织解剖－眼球－眼内容物－晶体•双凸透镜形状的透明结构。•位于瞳孔和虹膜的后面，玻璃体前面•前曲率半径：10mm•后曲率半径：6mm•直径9mm，厚度4mm37眼的组织解剖－眼球－眼内容物－玻璃体•胶质体，占眼内容物体积4/5，4.5ml（水97％）•屈光功能•支持视网膜、眼球壁•高度近视、高龄、外伤后，液化，缺失（飞蚊症）38眼眶和眼附属器39眼眶40眼的组织解剖－眼眶•骨性眼眶是由7块头面骨共同组成的金字塔样的空间。其基底为眼眶开口，顶部为视神经管。其深度约40-50mm，容积为25-28ml。•4壁：上、下、内侧、外侧•4孔/间隙：视神经孔、眶上裂、眶下裂、眶上切迹/孔•3窝：外上为泪腺窝，内下为泪囊窝，内上为滑车窝•与3个副鼻窦毗邻：筛窦、上颌窦、额窦41眼的组织解剖－眼眶－眶骨42眼的组织解剖－眼眶－眶上裂眶下裂－神经血管43眼的组织解剖－眼眶－副鼻窦44眼睑45眼的组织解剖－眼附属器-眼睑－外观泪腺外眦角上泪点泪阜内眦角泪囊下泪点鼻泪管46眼的组织解剖－眼睑－构造•从组织学上来分，眼睑分为5层–皮肤层–皮下组织层–肌层–睑板层–睑结膜层47结膜48眼的组织解剖－结膜•结膜为一层半透明的粘膜组织，覆盖于除角膜以外的整个眼球表面以及眼睑的内层。•根据其所在部位和相邻组织的不同，可以分为–球结膜–睑结膜–穹隆结膜•这3部分结膜共同形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称为结膜囊49眼的组织解剖－结膜－充血•根据结膜在炎症时血供来源的不同，结膜的充血可以分为结膜充血，睫状充血，和混合充血。•结膜充血来自眼睑动脉弓以及睫状前动脉•睫状充血来自睫状前动脉的巩膜支•这两种充血提示不同的疾病50泪器51眼的组织解剖－泪器52眼外肌53眼的组织解剖－眼外肌•眼外肌共有6条,司眼球的运动•4条直肌•2条斜肌54眼的组织解剖－眼外肌直肌的起源：除下斜肌外，均起源于眶尖部的总腱环55视路56眼相关的组织解剖－视路•广义：是视觉信息从视网膜光感受器开始，到大脑枕叶视中枢的传导径路。•临床：从视神经开始、经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导径路。–视交叉–视束–外侧膝状体–视放射–枕叶视中枢57眼相关的组织解剖－视路－视神经•视神经：起始视乳头到视交叉前脚，分段：•眼内段1mm；•眶内段30mm；•管内段6-10mm，•颅内段10mm58眼相关的组织解剖－视路－视交叉•视交叉：鼻侧交叉，黄斑部部分交叉。•解剖彼邻：–上：大脑前动脉和前交通动脉，–两侧：颈内动脉，–下：脑垂体；–后上：第三脑室5960眼部血管和神经61眼的组织解剖－循环－动脉视网膜中央血管系统thecentralretinalvascularsystem睫状血管系统theciliaryvascularsystem62眼的组织解剖－循环－视网膜中央动脉•视网膜中央动脉系统（CRA）为眼动脉眶内段的分支，在眼球后9-12mm进入视神经，经过视乳头穿出，分为4支终末支。•供给视网膜内5层63眼的组织解剖－循环－睫状血管系统•（1）睫状后短动脉•（2）睫状后长动脉•（3）睫状前动脉64眼的组织解剖－循环－静脉•1.视网膜中央静脉•2.涡静脉•3.睫状前静脉65眼的组织解剖－循环－静脉眼上、下静脉：无瓣膜，向后注入海绵窦。向前经内眦静脉和眶下静脉与面静脉吻合。眼下静脉也向下与翼静脉丛吻合。66眼的组织解剖－神经•睫状神经节位于视神经外侧、总腱环前10mm处。球后麻醉即阻断此神经节67眼的组织解剖－神经•鼻睫状神经第Ⅴ颅神经眼支的分支，司眼部感觉68瞳孔反射Pathwayofpupillaryreflex•光反射Lightreflex直接光反射directreflex间接光反射indirectreflex•近反射Nearreflex69眼科检查法70眼科检查法•病史采集•视功能检查•眼部形态学检查71病史采集72病史采集73病史采集74视功能检查视力视野色觉暗适应75视力检查原理理论上，人眼睛可以分辨的最小距离是投射在视网膜中心凹的图像中，相当于2个不相邻的视锥细胞之间的最小距离。76视力检查原理•当人眼能看清5m远处的1.5mm标识时，按简化眼计算，此缺口在视网膜像中的距离约为5μm，相当与两个不相邻的视锥细胞之间的距离。此时的视角约相当于1分度（即1‘）•我们把这样的视角规定为1.0，77视功能检查视标大小与距离的关系视力的表示方法:V=d/DV=5/5=1.0V=5/50=0.1V=3/50=0.06指数/厘米手动光感/距离、光源定位78视力表的分别和划分都是以这个两个数据为基础的。•传统的国际视力表是按照等比大小变化的•我国建立的对数视力，其视标的大小是按照对数变化，从理论上说更合理79视功能检查80视功能检查各种视力表81视力检查法视力测定标准•正常视力1.0•视力损伤0.5•低视力双眼矫正视力0.3•盲矫正视力0.05视野10°82视野检查•当我们向正前方注视一个物体时，在不转动眼球的情况下，除了物体外，物体周围的景象也能看见；当我们的旁边有物体时，并不需要转过头去，只需用眼角的余光一扫，虽然看得不是很清楚，却也能知道，这种用眼睛能看到的空间范围，在医学中称为视野。83视野（visualfield)•中心视野------距注视点30°以内的范围•周边视野------距注视点30°以外的范围84视野检查的种类动态视野检查静态视野检查(kineticperimetry)(Staticperimetry)85视野检查的种类动态视野检查平面视野计对比法86视野检查的种类弧形视野计Goldmann视野计87视野检查的种类静态视野检查自动视野计检查88色觉•辨色力检查89色觉理论假同色图90视功能检查•视觉电生理检查眼电图(EOG)视网膜电图(ERG)视觉诱发电位(VEP)91特殊检查仪器•裂隙灯显微镜•眼底镜•眼压计•眼底照相和荧光造影•OCT92裂隙灯显微镜93裂隙灯显微镜直接焦点照明法下角膜光学切面（abcd角膜前面,efhg角膜后面）裂隙灯显微镜检查显示的正常角膜切面94裂隙灯显微镜直接焦点照明法下角膜光学切面角巩膜缘分光照明法95裂隙灯显微镜焦点在前囊及前囊下焦点在后囊及后囊96眼底镜97前房角检查前房角镜（Goldmann型）正面观前房角镜前房角镜（间接