于永正《望月》课堂实录

1第十章人因失误率预测主要章节：第一节人因失误分析第二节人因失误概率及定量模型第三节人因失误率预测技术第四节人体生物节律预测法2第十章人因失误率预测第一节人因失误分析人因失误：对系统已设定的目标及系统的构造、模式、运行发生影响，使之逆转运行或遭受破坏的人的因素造成的各种活动。它影响系统的安全性，可靠性，是诱发系统发生事故的主要因素。3人因失误的特点：1.人的失误的重复性2.人引发的失效的潜在性和不可逆转性3.人的失误行为是情景环境（Context）驱使的，人在系统中的任何活动都离不开当时的情景环境。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析44.人的行为的固有可变性是人的一种特性，也就是说，一个人在不借助外力情况下不可能用完全相同的方式（指准确性、精确度等）重复完成一项任务。5.人的失误的可修复性。人有可能发现先前的失误并给予纠正。6.人能够通过不断地学习从而改进他的工作绩效，而机器一般无法做到这一点。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析5现代人因失误分类：(1)按作业要求分类①遗漏差错：遗漏了必须做的事情或任务。②代办差错：把规定的任务做错了。③无关行动：在工作中导人无关的、不必要的任务或步骤④顺序差错：把完成任务的顺序做错了。⑤时间差错：没有按规定的时间完成任务。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析6(2)按发生人因失误的工作阶段分类①设计失误。这是发生在设计阶段的人因失误。例如，在电梯设计中没有设置超负荷限制器，致使电梯超载坠落死人的事故发生。②操作失误。指操作者在作业操作中违反安全操作规程的不安全行为。③检查或监测差错。这是指发生在检查、检验、监视等作业工作中的人因失误。④制造失误。这是指影响产品加工质量的人团失误。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析7(3)按人体因素和环境因素分类①操作者个人特有的因素造成的人因失误。例如操作者个人心理状态、生理素质、教育、培训、知识、能力、积极性等因素影响造成的人因失误。②环境因素造成的人因失误。例如机器、设备、设施、器具、环境条件、作业方式、作业空间、车间的组织与管理等因素影响造成的人因失误。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析8(4)按大脑信息处理程序分类①认知、确认失误。指从接受外界信息到大脑感觉中枢认知过程所发生的失误。②判断、记忆失误。指从判断状况井在运动中枢作出相应行动决定到发出指令的大脑活动过程所发生的人因失误。③动作、操作失误。指从大脑运动中枢发出动作指令到动作完成过程中所发生的人的误操作。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析9人因失误的原因：(一)生理方面的原因除了人体的身体机能外，人的大脑的生理活动规律，特别是大脑意识水平，对人体的行为和人因失误的影响尤其不可忽视。日本的桥本帮衔从生理学的立场上把大脑意识水平分为五个层次，并研究了人在不同层次时的可靠性。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析10第0层次：无意识或精神丧失，注意力为零，生理表现为睡眠，大脑可靠性为零第1层次：意识水平低下，注意迟钝，生理表现为疲劳睡、单调刺激、药物或醉酒作用等，大脑可靠性为o．9以下。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析11第2层次：正常意识的意识松弛阶段，注意行为消极被动，心不在焉，缺乏活跃的预见力和创造力，生理表现为安静、休息或按规定进行简单的、熟练作业时的状态，大脑可靠性为o．99-o．99999。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析12第3层次：正常意识的意识清醒阶段，注意行为积极主动，注意范围广，生理状态表现为精力充沛、积极进取，大脑可靠性达o．999999以上。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析13第4层次：超常意识的意识极度兴奋和激动阶段，注意力的紧张度过高，使注意力固定集中于某一客体刺激，不能扩大判断对象或转移判断对象，生理表现为紧急状态下的惊慌和做噩梦时的恐惧感之类的意识状态，大脑几乎停止了判断，大脑可靠性下降到o．9以下。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析14(二)心理方面的原囚心里特性主观臆测心里环境急迫时的活动忘却意图其他心里因素第十章人因失误率预测第一节人因失误分析15(三)人的作业姿势和动作方面的原围(四)工作环境方面的原囚(五)作业能力方面的原因(六)设施和信息方面的原因第十章人因失误率预测第一节人因失误分析16人因失误的预防：(一)人的因素方面的对策(1)要创造一种和睦、严肃的车间安全气氛。(2)重视危险物的处理。(3)提高危险作业时的大脑意识水平。(4)提高预知危险的能力。(5)要防止在集中精神从事作业时由于意外事件的插入而产生失误。(6)紧急事态时的对策。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析17(二)设备方面的对策(1)要根据人体特性来设计设备或系统。(2)设备或系统设计，要贯彻“简单”的设计原则，以便减少和防止差错和事故。(3)合理安排显示器、控制器。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析18(4)对于重要的设备或系统．可以使用联锁装置、故障安全装置、自动安全装置等安全性设计的方法，确保安全。(5)通过设置防护装置把人与生产中危险部分隔离。(6)科学设计信号装置。(7)有缺陷的设备、工具及时修理或更换。19(三)环境与媒介方面的对策(1)从人的因素出发，改善作业环境。(2)根据人的特点创造适宜的作业条件。(3)开展文明生产，作业场所实行定点管理，工作现场的原材料、半成品、产品等整洁、定点摆放，工具、备品备件合理存放，安全通道通畅，工作地有足够的作业空间(4)危险牌示和识别标志。(5)绿化净化车阎、厂区环境。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析20(6)对于非正常作业，要事先制定作业指导书，其中要写明预定的方法以及不能实行时所应采取的对策；应明确紧急通话时的有效方式或规定用语，防止出现令人听不横的用语而耽误时间；工程施工等非固定作业中所使用的指示或标志耍色彩醒目，图示清晰．易于感知。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析21(四)管理方面的对策(1)加强组织领导(2)职业选择和培训(3)安全教育。(4)作业管理。第十章人因失误率预测第一节人因失误分析22第一节人因失误分析第二节人因失误概率及定量模型第三节人因失误率预测技术第四节人体生物节律预测法第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型23人因失误概率：广义概率：0()E()1thtdtte第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型——失误率函数()ht24纠错概率：——纠错率函数0()Rc()1trtdtte()rt第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型25一般在预测完成某项操作任务的人因失误发生概率时要考虑以下影响因家因素：①行为的复杂性；②时间的充裕性；③人、机、环境匹配情况；④操作者的紧张度；⑤操作者的经验和训练情况。第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型26人因失误分析：（一）预测人因失误；（二）选择重要人因失误；（三）详细分析人因失误；1.人因失误的后果；2.与人因失误同时发生而导致事故或重大系统故障的其他人因失误或故障发生的概率。如果它们发生的概率大则该人因失误重要。3.人因失误发生概率。•行为特征；•人机学特征；•环境特征；•组织特征；•纠正失误的方法等；•失误的后果；第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型27人因失误定量模型：（一）井口教授模型0123RRRR1R2R3R——接受信息可靠度——判断可靠度——执行操作可靠度第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型281k2k3k4k5k——作业时间系数——操作频率系数——危险程度系数——生理、心理条件系数——环境条件系数)1()1(1054321054321RkkkkkERkkkkkR第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型5k——环境条件系数E——人因失误概率29（二）人认知可靠性模型（HCR）用于预测操作者对异常状态反应失误的概率。0.5/CtTBAEe第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型30第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型31可供选择、执行恰当行为的时间t可以通过模拟试验和分析得到；选择、执行恰当行为必要时间的平均值T0.5可以按下式计算：第十章人因失误率预测第二节人因失误概率及定量模型32第一节人因失误分析第二节人因失误概率及定量模型第三节人因失误率预测技术（THERP)第四节人体生物节律预测法第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术33这种方法大体上分四个步骤：(1)危险性辨识。考察系统控制设施，完成事故树分析，着重了解操作对关键设备的影响和可能导致的失误事件。(2)定性评价。针对关键事件进行调查，对操作规程进行熟悉和了解，进行操作分析，建造人员可靠性分析(HRA)事件树。第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术34(3)定量评价。(4)提出必要的建议。第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术35人因失误率预测技术方法：单元操作中人因失误概率第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术36基本失误概率可以从有关手册或数据库查出。使用这些数据时应注意以下限制：(1)装置、设备在正常状态下运行，不考虑应急或其他造成操作者紧张的情况。(2)操作者不必使用个体防护用品。如果操作中必须佩戴个体防护用品，则由于操作条件不好而操作者急于尽早完成任务，增加人因失误概率。(3)管理工作处于一般水平。(4)操作者有资格进行操作。(5)操作条件处于良好到最佳状态第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术37人可靠性分析事件树：第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术38在利用事件树计算人因失误发生概率时．要考虑相邻两失误间的从属关系。这里把从属关系划分为完全从属(CD)、高从属(HD)、中从属(MD)、低从属(LD)和零从属(ZD)。第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术39设在执行单元操作A后执行单元操作B，BHEP是进行单元操作B时独立发生失误的概率(非条件概率)，则在执行操作A时发生失误后执行操作B发生失误的条件概率B应按下列公式计算：第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术40完全从属(CD)：B＝1．0高从属(HD)：中从属(MD)：低从属(LD)：零从属(ZD)：第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术41第十章人因失误率预测第三节人因失误率预测技术42第一节人因失误分析第二节人因失误概率及定量模型第三节人因失误率预测技术第四节人体生物节律预测法第十章人因失误率预测第四节人体生物节律预测法43PSI周期节律科学家通过研究提出，每个人自出生之日起直至生命终结都存在着以23、28、33为周期的体力、情绪和智力的盛衰循环性变化规律。这一变化规律按高潮期→临界日→低潮期的顺序周而复始，可用正弦曲线加以描述。曲线与时间轴相交的前后二三天为“临界日”。当体力、情绪、智力的临界日重叠在一起时则分别称为双临界日或三临界日，这是差错和事故的多发期。第十章人因失误率预测第四节人体生物节律预测法44PSI周期节律曲线的绘制步骤①按公历核准出生年、月、日；②根据公式计算出从出生日到预测日的总天数，D=365A±B+C；③总天数分别除以23、28、33，所得余数为给定日期相应节律的周期相位；④根据算出的给定日期相应节律的周期相位绘出生物节律曲线。第十章人因失误率预测第四节人体生物节律预测法45例：求生于1955年6月1日的人在1991年8月10日这一天的三节律周期相位以及8月份全月的三节律变化曲线。第十章人因失误率预测第四节人体生物节律预测法46第十章人因失误率预测第四节人体生物节律预测法