疼痛的评估及护理

疼痛的评估及护理第五生命体征•患者的权利•医生的义务•政府的责任•社会的良知•人类的共识要求无痛是疼痛的定义•是伴随现实的或潜在的组织损伤而产生的一种不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反射。•痛觉•疼痛生理病理反应•痛反应情绪反应•行为反应疼痛的三个特征1.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。是一种对周围环境的保护性适应方式2.疼痛是一种身心不舒适的感觉（主观感受）。3.疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害经历疼痛的人所描述的如何疼就是如何疼他说疼痛存在，疼痛就是存在疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受•身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适，如手指切割伤。•心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害，如失去亲人引起忧郁和伤心。疼痛发生机制•各种刺激作用于机体受损部位组织释放致痛物质作用于痛觉感觉器痛觉冲动沿传入神经传导到脊髓丘脑大脑皮质疼痛丘脑束网状束痛觉感受器•表层痛觉感受器：皮肤、角膜、口腔•深层痛觉感受器：牙、肌膜、关节囊、肌层•内脏痛觉感受器：内脏的被膜、腔壁•皮肤表面（疼痛最敏感）动脉管壁肌肉关节肌腱筋膜深层组织和内脏疼痛的原因•损伤：机械性、物理性、化学性•感染：红、肿、热、痛•缺血•梗阻：痛则不通，通则不痛•癌肿：早期无痛，晚期疼痛剧烈•心理因素：头痛，胃痛影响疼痛的因素•患者方面：年龄、经历、注意力、情绪、社会文化背景、疲乏、个体差异、社会支持系统•治疗及护理方面疼痛的分类1程度2病程3部位4解剖学部位按程度分•轻微疼痛：程度很轻或隐痛•中度疼痛：较剧烈，如切割痛•剧烈疼痛：难以忍受，如绞痛按部位分•浅表痛：位于体表皮肤或粘膜•深部痛：内脏、关节、肌腱、韧带、骨膜锐痛局限定位准由脊髓神经传导由C类无髓神经纤维传导不局限钝痛定位不准牵涉痛•某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。按病程分•急性疼痛：短期存在，少于2个月•慢性疼痛：持续3个月或以上按解剖学部位分•头痛•颈肩痛•胸痛•腰痛•腹痛疼痛病人的护理评估•主诉：时间、部位、性质、程度、伴随症状•身体运动情况•声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣•病人控制疼痛的模式口诉评分法•评估疼痛程度视觉模拟评分法（VAS）静止不动无目的乱动保护动作规律性或按摩动作评分法测量数字评分法（NRS）1文字描述评分法（VDS2视觉模拟评分法(VAS)3面部表情测量图(FES)4世界卫生组织疼痛分级0级1级2级3级无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药数字评分法NRS无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910文字描述评分法（VDS）：无痛轻微痛中度痛重度痛极重疼痛无法忍受的痛视觉模拟评分法(VAS)不痛剧痛面部表情量表(FES)0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛护理诊断•疼痛•焦虑或恐惧•低效型呼吸状态•睡眠形态紊乱•活动无耐力知识缺乏护理措施（一）减少或消除引起疼痛的原因（二）缓解或解除疼痛（三）心理护理（四）促进舒适（五）健康教育癌症病人的疼痛手术后疼痛护理措施一般疼痛特殊疼痛特殊疼痛低碳雇佣军团以您尊贵的品牌或名义帮您精确锁定节能率，狙击低碳收益一般疼痛的护理措施1、去除或减少使疼痛加重的因素解除病人对疼痛的恐惧心理为病人提供舒适的休息条件改善病人生活单调状态讲解有关疼痛的知识理解、同情病人对疼痛的反应低碳雇佣军团以您尊贵的品牌或名义帮您精确锁定节能率，狙击低碳收益2、协助病人采取适当的无创伤性的解除疼痛措施1、热疗2、冷疗1、指导骨骼肌放松技术2、利用枕头和毛毯支撑疼痛部位3、擦背、按摩或温水浴4、深呼吸1、电疗2、光疗3、磁疗4、石蜡疗法松弛法皮肤刺激法理疗3、使用镇痛剂选择合适的用药注意呼吸情况预防性给药了解药物的作用及副作用4、疼痛解除后总结经验长期医嘱给药疼痛加剧前服药给药半小时后评估引起疼痛的活动或操作前给药特殊疼痛的护理措施镇痛药物阿片类：吗啡、杜冷丁、芬太尼等手术后疼痛镇痛方法肌肉、硬脊膜外、自控镇痛（PCA）特殊疼痛的护理措施•硬膜外镇痛•常用吗啡→硬脊膜外→蛛网膜下隙→脊髓后角的阿片受体•成人剂量2-3mg+0.9%氯化钠10ml注入，30分钟后起效维持12小时，可重复给药•不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制特殊疼痛的护理措施•自控镇痛•自控镇痛需要PCA仪–1.注药泵–2.自动控制装置–3.输入管道和防止返流的单向活瓣•调整2个基本数据–1.单次剂量–2.锁定时间特殊疼痛的护理措施•自控静脉镇痛：静脉给药（麻醉性镇痛药为主）吗啡、杜冷丁（PCIA）•自控硬膜外镇痛–硬脊膜外隙给药：局麻药和麻醉性镇痛药（PCIA）–复合应用：低浓度布比卡因+小剂量芬太尼或吗啡癌症病人疼痛的护理1、WHO推荐三阶梯疗法非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度中度重度三阶梯止痛在的癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％临床上可以使用其他药物替代针剂•慢性疼痛治疗要：•淘汰注射——选择口服•淘汰即释——选择缓释•替代药物：•1、硫酸吗啡缓释片•2、盐酸羟考酮缓释片常见的镇痛药分级•第一阶梯•轻度镇痛药：非甾体类药物为主•阿斯匹林制剂•意施丁(消炎痛控释片)▲•优妥(阿西美辛）•泰诺（林）(对乙酰氨基酚为主)•百服宁(对乙酰氨基酚为主)•必理通(对乙酰氨基酚)•幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)•散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)•芬必得(布洛芬)•扶他林(双氯芬酸钠)•凯扶兰（双氯芬酸钾）•英太青(双氯芬酸钠)•奥湿克(双氯芬酸钠+米索前列醇)•萘普生•奇诺力(舒林酸)•美舒宁(尼美舒利)●•莫比可(美洛昔康)●•瑞力芬（萘丁美酮）●•Celecoxib(西乐葆)●•万络•第二阶梯•中度镇痛药：弱阿片类药物为主•曲同康(盐酸曲马多缓释片）•双克因(酒石酸二氢可待因控释片)•路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)•泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)•氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)•强痛定针•第三阶梯•重度镇痛药：强阿片类药物••美菲康(吗啡控释片)•奥施康定（盐酸羟可酮控释片）•盐酸吗啡针原则一：按阶梯给药•根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物•天花板效应天花板效应第二阶梯天花板效应第一阶梯321原则二：无创给药•在可能的情况下，选择口服、透皮贴剂等。•简单、经济、方便，易于接受•吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。原则三：按时给药•按规定间隔给药，如每12小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。原则四：个体化给药•不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大。原则五：注意具体细节•对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应椎管内给药骶管腔注药神经丛阻断蛛网膜下腔注药护士指导患者正确用药-1选择正确的给药途径是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者适用于患者不能口服的情况下经皮肤给药直肠给药口服护士指导患者正确用药-2•口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎•按时给药是持续缓解癌痛的前提•提高病人的顺应性•了解各阶梯代表药物及主要副作用•预防不良反应疼痛护理—减轻药物副作用恶心、呕吐过度镇静便秘呼吸抑制尿潴留止痛效果的评价-1•疼痛的控制标准一：1睡眠不受疼痛影响2白天安静时无疼痛3站立活动时无疼痛疼痛的控制标准二：患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内控制疼痛目标1234止痛效果的评价-2•评价疼痛缓解情况：–用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，及时反馈医生，以帮助医生合理调整用药–连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛•评价药物副作用的控制情况医生规范化的疼痛治疗患者及家属良好的治疗依从性携手共创无痛世界护士正确的指导和教育