肺保护性通气策略

肺保护性通气策略LungProtective-VentilationStrategy背景麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康—ALI/ARDS）机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引起呼吸机相关肺损伤（VILI），即使给予保护性通气也可能会引起亚临床的VILI非心脏手术后肺部并发症发生率2.7%肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间恰当的管理可预防或减轻VILIMECHANICALVENTILATIONBiochemicalInjuryBiophysicalInjury-Shear-Overdistension-IntrathoracicPressure-Alveolar-Capillarypermeability-CardiacOutput-OrganPerfusionDistalOrgansMØMSOF(Slutsky&Tremblay,1998)NeutrophilsCytokines,Proteases,SingletO-,ComplementBacteria呼吸机相关肺损伤（VILI)AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323normallungs5minof45cmH2O20minof45cmH2O预防VILI通气策略小潮气量：PEEP、Pplat≤30允许性高碳酸血症：pH值7.20最低的FIO2间断使用复张手法潮气量6-8ml/kg预计体重（PBW)而非实际体重传统认为大潮气量10ml/kg可预防肺不张，小潮气量易发生肺不张大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（VILI),而低潮气量6ml/kg配合肺复张手法与适当的PEEP可有效预防与治疗肺不张预防VILI通气策略小潮气量：PEEP、Pplat≤30允许性高碳酸血症：pH值7.20最低的FIO2间断使用复张手法肺复张手法间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态.不同方法MinervaAnestesiologica2010（76）1-6肺复张手法Sustainedinflation(控制性肺膨胀):Ppeak45cmH2O40”PCV:Ppeak45cmH202’I:E1:2PEEP16，RR8/minAmJRespirCritCareMed2000;161:A48PEEP20-40cmH2OPCof20cmH2ORate10/min,I:E1:11/2-2minCritCareMed2000(April)PEEP递增法Sedatedparalyzed40cmH2O40s.PEEP5–10cmH2OVt6ml/kgPEEP-lowerinflexionpointofp–vcurve+2cmH2OVt6ml/kg4min.4min2minAmJRespirCritCareMed2006,174:268-278PaO2+PaCO2≥400mmHg(FiO2=1.0)肺复张手法最恰当方法：尚未达成一致常用方法：PIP40cmH2O30”-2’，后给予最佳PEEP维持肺泡处于复张状态肺复张手法PEEPTitration:from25cmH2O,decreaseby2cmH2O,eachlevelfor4min,--PaO2+PaCO2＜380mmHg.Vt4–5ml/kg.detectingthelowestPEEPmaintainingPaO2+PaCO2≥400mmHg(optimumPEEP)repeatrecruitmentmaneuverventilatedattheoptimumPEEPlevel.AmJRespirCritCareMed2006,174:268-278肺复张手法PaO2+PaCO2≥400mmHg(FiO2=1.0)----≤5%collapsedtissueonCT（85%sensitivityand82%specificity，incrementsofPco2inthealveolarspacedecreasethealveolarPo2inapproximatelya1:1ratio）；complianceincrease≥15%AmJRespirCritCareMed2000;161:A48肺复张成功指标气胸血流动力学不稳定过度充气肺复张手法---并发症单肺通气（OLV）肺损伤因素气道压力高：PIP≥25时损伤风险是PIP≥15的三倍过多液体负荷肺切除范围OLV肺保护通气策略VT＜8ml/KgPBW(预计体重),变换VT压力控制通气模式，PIP≤35cmH2O,PPLAT≤30cmH2O使用最低的FIO2PEEP4-10cmH2O间断使用肺复张手法，避免不张小结小潮气量：PEEP、Pplat≤30允许性高碳酸血症：pH值7.20最低的FIO2间断使用复张手法：PCV+PEEP谢谢！