7艾滋病防治中的伦理和政策问题

艾滋病防治中的伦理和政策问题侯炜武汉大学医学病毒研究所内容成功预防控制艾滋病的要素艾滋病形势严重评价艾滋病防治行动的伦理框架艾滋病防治中的伦理问题艾滋病防治中的政策问题成功预防控制艾滋病的要素科学的知识和有效的技术合乎伦理的政策群众的正确认识和行动艾滋病蔓延形势严峻近几年艾滋病感染增长势头一直迅猛。进入快速增长期。HIV从高危核心人群进入一般人群。大多数的公众(包括相当一部分医务人员)仍停留在无知、恐慌阶段。严重的羞辱和歧视。基本权利受到侵犯。原因之一是，全国或省市立法机构通过的法律、法规或条例本身包含歧视艾滋病病人或感染者的条款。各级政府严重缺乏控制艾滋病蔓延的紧迫意识。一些地方政府对艾滋病的蔓延漠然处之。另一些地方政府虽然感到艾滋病蔓延的趋势严重，却担心影响开发和商机，担心影响他们的“政绩”，百般掩盖真相。而中央政府对这些问题处置不力。立法机构在这方面的监督也软弱无力。实践证明，迫切需要检讨在防治艾滋病方面的理念、价值、政策和法律。否则再投入多少资源，也是进入一个有去无回的“黑洞”。遏制艾滋病的前景堪忧如果在这个阶段防治措施不力，就会迅速进入泛滥期。能用于遏制艾滋病的时间和机遇已经不多。如不迅速采取坚决有效措施，中国将成为世界上艾滋病感染人数最多的国家之一，艾滋病的流行将成为国家性灾难，并且也是国际灾难。不但中国发展国民经济的战略不能实现，而且改革开放几十年辛辛苦苦获得的光辉成就将毁于一旦，“千村薜苈人遗矢，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景象将重新出现在中国大地。中华民族将再一次面临关系民族生死存亡的最严重挑战。艾滋病的“九一八”。艾滋病“九一八”的含义形势的危急性。进一步演变为“艾滋病的七七事变”。事关我们民族的生死存亡。艾滋病是悬在中华民族头上的达摩克利斯之剑。由于艾滋病对我们民族构成的严重威胁，我们也需要相应地调整我们的政策，尤其是构成社会主流的人群需要调整对边缘人群的态度，在某种意义上就是要作出让步，以便团结全民族的力量来抗击艾滋病。我们现在处于社会转型时期：从一个相对来说比较同质的、价值一元的共同体转变为异质的、价值多元的共同体，即公民社会--“陌生人”的多元道德共同体社会：信息的透明、建立充分自由的对话、协商渠道和机制、不同道德共同体之间的相互尊重和宽容、求同存异。预防控制大规模爆发流行的最后机会：机遇不多，时间有限。了解伦理学伦理学是人类行动的社会规范。人类行动的三个要素：行动者（agent)、行动(action)、后果(consequence)。行动者：做人、品格、美德行动：行动的对错以是否符合伦理原则为准。后果：行动的对错以对行动后果的评估为准。例如行动后果带来快乐、幸福还是痛苦、不幸；计算全部的后果：最大多数的最大幸福。这些规范可以在个人和结构层次（国家、国际）。道德与伦理的异同道德(morality)和伦理(ethics)都是人类行动的社会规范。它们之间的区别在于：伦理学是道德的哲学研究，又称道德哲学(moralphilosophy)。作为行动规范的道德作为一种传统或文化的一部分留传下来，体现在习俗、惯例、公约、规定之中，但往往它们是未经论证（argument)的。伦理学则要对现存的或建议的行动规范进行分析、论证和批判。论证是哲学学科的特点。由于儒家的传统（修身养性）在中国“道德”容易被理解为如何“做人”，而“伦理学”则必须重视行动及其后果的探讨。评价艾滋病防治行动的伦理框架科学技术--可能v.伦理学--应该伦理学：研究“应该”的学问–“应该做什么”和“应该如何做”行动的伦理判断：应该(obligatory)、禁止(prohibitive)、允许(permissive)行动的不同层次：个人、机构、国家和国际伦理是政策的基础原则1尊重(respect)：尊重人格、平等对待、知情同意或知情选择、保护隐私和保密。尊重意味着宽容。原则2不伤害(non-maleficence)：二次伤害,不应侮辱或歧视、打击非法采血。原则3有益(beneficence)：“减少危害/危险战略”(harm/risksreductionstrategy)原则4公正(justice)：反对歧视、一视同仁。基本伦理原则基本伦理原则（续）分配的公正(distributivejustice)：服务、收益、负担。资源的微观分配(个人)和宏观分配(国家预算)回报的公正(retributivejustice)：对促进或危害艾滋病的防治者应分别给予相应的激励或批评/惩罚。一些有违法行为者在教养期间表现良好，在回归社会后找不到工作；目前仍有少数医院管理者和医生勾结血头非法输血，造成艾滋病感染，至今没有严惩；一些地方拒绝艾滋病检测，向中央隐瞒艾滋病疫情，也未及时处理。这些都违反了回报的公正。原则5团结互助(solidarity)艾滋病是我国在21世纪面临的最大挑战之一。艾滋病与每个人有关，与国民经济发展战略有关，与中华民族的生死存亡有关。艾滋病的防治，应该成为政府行为，各级政府以及政府各部门都有责任。同时也应该成为全社会的行为：人人有责。艾滋病防治中的伦理问题反对歧视艾滋病病人和感染者治疗关怀艾滋病病人和感染者的义务切实保护艾滋病病人和感染者的知情和保密权利警惕疫苗试用的危险采取适合艾滋病特点的公共卫生措施行为改变和教育是关键反对歧视艾滋病病人和感染者对艾滋病病人和感染者的歧视是防治艾滋病的最大障碍。这种歧视的基础之一是认为一旦感染艾滋病，其伦理和法律地位就“低人一等”，就不能享有常人拥有的伦理和法律权利。这种看法既是错误的，又是危险的。说它是错误的，因为它蕴含着“人类不平等”的思想；说它危险，因为它已经严重妨碍我们的艾滋病防治工作。艾滋病是上帝的惩罚吗？这种提法复活了一种古老的疾病观念：患病是对冒犯鬼神先灵或犯禁行为的惩罚或报应。因此，病人的伦理地位就低于健康人，没有平等权利，其他人也对他没有任何道德义务。历史上麻风病人和精神病人所遭受的不公待遇就是这种疾病观念的后果。现代医学的疾病观念是自然主义的：疾病是一种生物学过程，是致病因子与人类机体相互作用的过程和结果。因此，患病这一事实本身与道德问题不相干。当然，人的行为模式会促进或阻止致病因子作用于人类机体。但这并不因此而改变疾病的生物学性质。基本事实其一，引起艾滋病或艾滋病病毒感染的病因是艾滋病病毒这种微生物，而不是行为本身。有这种行为的不一定都得病，患病的也不一定都有这种行为。其二，有许多人患了艾滋病或感染艾滋病病毒，并非她们或他们有“不良行为”。在一些国家，由于卫生行政部门的失误，安全输血没有保障，使数千人感染了艾滋病病毒。那么为什么不去惩罚那些负有不可推脱的责任的卫生行政官员，而去惩罚那些输了含有艾滋病病毒血液的人呢？这岂不是太不公平了吗？更不要说，那些呱呱坠地的婴儿，她们或他们通过垂直传播感染了艾滋病病毒，她们或他们又是因何而要受惩罚呢？而生她们或他们的母亲，也可能是因为通过性传播从她们的丈夫那里感染了艾滋病病毒。她们又何罪之有呢？其三，还有许多有不良行为或恶行的人并没有得艾滋病或感染艾滋病病毒，他们只要采取相应的措施，避免感染艾滋病病毒是有保障的。那么为什么不惩罚他们呢？这不是也欠公平吗？宋鹏飞何罪之有？1998年2月6日16岁的男孩宋因不慎腿部被剪刀刺伤，住进临汾第二医院动小手术。2月18日术前医生W建议让血头L领个17岁卖血少年H输新鲜血300毫升给宋，手术中又让H输1050毫升。H仅拿到675元。几天后，W建议宋转院到北京304医院。2月28日304医院告知宋的父亲，宋已感染上艾滋病病毒。1998年10月临汾市医疗事故鉴定为三级医疗事故。家属不服。卫生部进行了干预，令山西省卫生局解决宋的医疗费用，不予理会。治疗艾滋病病人和感染者的义务案例：拒绝收治艾滋病人W曾在非洲工作1年。他曾与非洲黑人妇女发生性关系。回国后，经检查发现抗体阳性。医生将检测结果告诉了他的单位，结果他单位所有人都知道了他感染了艾滋病。他妻子的同一办公室的同事为了怕感染艾滋病病毒，将她的办公桌以及凡认为她触摸过的物品全部扔到窗外。后来他开始出现机会性感染。他被收入市立医院。但医院的医务人员拒绝治疗艾滋病病人，理由是他们没有治疗艾滋病的经验以及他们认为受到感染的风险太大。医院的其他住院病人得知有个艾滋病住进医院后，也纷纷要求这个艾滋病病人离开医院。甚至这个消息传到社会上后，市民也要求这个艾滋病病人离开这个城市。于是，医院将他转到一个大城市的传染病院。该传染病院的医生非常负责而热心治疗护理这个病人，她们以前也没有治疗护理艾滋病的经验。后来病人在该传染病院去世。治疗护理的义务医务人员和医疗单位有治疗护理艾滋病病人和艾滋病病毒感染者的道德义务。反对给感染艾滋病病毒的人提供医疗的理由：病人的行为模式和生活方式不能为自己认同，甚至认为不道德；照料艾滋病病人会给医务人员带来危险。这些理由不能成立。医疗单位不仅有义务保证医务人员给病人提供合适的照料，并有义务有效地控制感染，采取必要的防护措施来减少医务人员可能受到的感染危险。应该改变仅由传染病院收住艾滋病人的体制。案例：K市医院手术病人必须检查艾滋病病毒。一旦发现手术病人感染艾滋病病毒，就不再手术，将病人转至传染病院。B市X医院不给艾滋病感染者作内窥镜。国家有没有义务向艾滋病病人、感染者提供药物？切实保护艾滋病病人和感染者的知情和保密权利案例：艾滋病初筛泄密Y，女，浙江临海人，在山西忻州购物中心承包柜台。2000年2月28日因椎尖盘突出住进忻州地区医院骨科。29日该院医生在为Y做手术前后两次抽血化验时，怀疑Y为艾滋病病毒感染者，并于次日将Y隔离。后经权威部门验证，否定了该医院的初筛结论。但由于此消息在当地迅速扩散，致使Y经受精神上的巨大痛苦，曾多次自杀未遂。Y向忻州法院，状告忻州地区医院泄露医疗秘密，侵害她的名誉权，要求赔偿经济损失和精神损失费47万元，并在省内权威媒体向其本人公开道歉恢复名誉。知情和保密受检个人有权得到检测结果的信息，没有理由不告诉受检者检查结果。有知道自己抗体情况、告知他或她的性伴和改变自己不安全行为的道德义务。必须向受检者提供充分的咨询服务，检测应是包括提供信息、进行教育的整个预防战略的一部分。有关个人抗体的信息应该保密。除了他本人、提供检测、医疗服务的医务人员外，第三者无权知道：雇主、学校、保险公司、警察或其他政府工作人员等。卫生行政部门统计疫情、艾滋病研究者可以获得其信息，但应用匿名或编码。K市一国有公司一年轻经理检查出感染艾滋病后打算自杀，第二天该公司总经理召开管理人员会议，宣布他是感染者，予以开除。美国医学会《医疗道德原则》规定:明知自己患有AISD，因过失或故意传染他人才构成犯罪，只能在法律规定范围内予以保密。我国《民法通则》第101条规定：公民的名誉权受法律保护，凡是以书面、口头等形式宣扬他人隐私，被认定是侵害公民名誉权要受到法律制裁。保护病人隐私权遵循着希波克拉底《誓言》的基本精神是医生的义务，病人的权力。警惕疫苗试用的危险志愿参加艾滋病疫苗安全性和免疫性试验的受试者可能受到的危险要比其他病毒疫苗大得多。这些危险包括：他们可能会因此而被查出抗体阳性；他们可能会因此而对艾滋病病毒具有更大的易感性；他们可能会因此而不能被后来研制的疫苗所免疫。这些可能的伤害如果成为现实，对个人和社会都会构成严重问题。制订防护这些危险和赔偿可能造成的伤害的措施：试验前要过细地计划和试验时要随时监测，可减少因疫苗诱发血清阳性造成的伤害。受试者的相应义务采取适合艾滋病特点的公共卫生措施艾滋病病毒在人群中传播与一般传染病有三点不同：促进艾滋病病毒传播的行为，往往是一些不为社会认可的、甚至被定为非法的行为，因而这些行为具有很大的隐蔽性；逐渐地艾滋病病毒的传播将主要采取性传播的方式，而性既是难以遏制的驱力，又是隐私的核心；艾滋病病毒感染者以及容易感染艾滋病病毒的高危人群在社会上处于不利、脆弱和边缘的地位，他们易受羞辱和歧视，许多人为社会“不可见”，甚至在“地下”。检测和筛查对于艾滋病病毒检测的结果需要考虑三方面问题：检测所得信息的质量。从艾滋病病毒检测获得的信息质量决定于它