急性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎诊断及治疗北京协和医院令狐恩强李雪令狐恩强，男，1963年9月出生，主任医师、教授、硕士生导师。现任解放军总医院消化内镜中心副主任，兼任中国医师协会消化医师分会常委,中华医学会北京分会委员兼秘书，肝胆胰学组负责人,美国消化内镜学会会员。曾于2001年9月赴美国Billerica市巴德公司内镜技术培训部接受培训,2004年1~7月在美国哈佛大学医学院马萨诸塞总医院(MGH)消化内镜中心做高级研究学者。曾荣立个人三等功1次,获科技进步二等奖2项,三等奖1项,发明专利5项。多次特邀参加国际、国内大型会议及多省市内镜技术演示。编写、翻译专著13部,发表论文30余篇。[关键词]胆管炎;急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎(acutesuppurativecholangitisASC)是指各种原因导致胆管急性梗阻后,胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓性炎症;临床表现为右上腹部疼痛、发热、黄疸,严重者可以出现肝损害、感染性休克、败血症、肝肾综合征、呼吸衰竭等多器官系统衰竭等临床情况。本病起病急,发展快,病死率高。近年来,随着内镜技术的不断发展,该病的病死率明显下降,得到了比较满意的治疗效果。1发病原因1.1胆道梗阻Claus等[1]指出,所有的胆管炎及脓毒血症均发生于胆道阻塞性疾病。胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起的最根本原因。引起胆道梗阻的原因多种多样,其中胆系结石是最常见的原因。胆系结石包括肝内胆管结石、胆囊结石及肝外胆管结石,不论胆系结石的位置如何,都可能引起胆道梗阻。Grier等[2]研究发现,当胆总管内并无结石而仅为胆汁淤滞时,胆汁淤滞所引起的胆总管间歇性痉挛也可导致ASC。另外,胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的一个比较常见的原因。胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎、胆道蛔虫病引起胆道梗阻也并不少见,对于胆道蛔虫病引起的梗阻,行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。国外曾有报道,胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性ASC,应属十分罕见[3]。1.2细菌感染胆管梗阻后,细菌由胆道逆行感染。细菌的主要种类为革兰阴性细菌,其中以大肠埃希菌最常见,其他如变形杆菌、绿脓杆菌等。Chan等[4]研究了1045例患者的血培养或胆汁培养结果,其中30例(2.9%)患者发现了产气单胞菌属感染,而这些患者中的25例曾行胆道方面的检查,提示在发生之前的器械操作,增加了胃肠道内产气单胞菌属感染胆道的机会。另外,厌氧菌感染也较常见,当有厌氧菌与需氧菌混合感染时,可能会加重临床症状。2发病机制ASC以胆道的梗阻和感染为病理基础。胆道梗阻后胆管扩张,胆管内压力增高,黏膜充血、水肿、甚至形成溃疡。胆管内高压也可以造成肝内毛细胆管的肝细胞屏障破坏,胆管内的脓性物质直接进入肝血流,进一步引起高胆红素血症、内毒素血症、败血症及感染性休克。胆管内的脓性物质如果在肝脏局部聚集,可导致肝细胞坏死,甚至合并肝脓肿。Galperin等[5]用超声多普勒方法测量化脓性胆管炎患者中门静脉和肝动脉血流动力学改变,发现门静脉血流明显减少。在家兔模型上测定肝脏微循环,也发现血流量显著减少,而且血流量减少的程度与疾病的严重程度和持续时间相关。通过胆汁引流方法使胆管减压后,血流量增加，这种血流动力学上的改变,可能也是ASC进展过程中的一个因素。另外,有研究结果显示,急性胆管阻塞可能导致Oddi括约肌收缩痉挛,其机制与内脏神经反射有关,结果导致胆汁排泄更加不畅,由此带来恶性循环,这可能也是ASC进展过程的一项重要因素。也有学者通过结扎小鼠胆总管来建立小鼠胆总管完全梗阻的模型,实验选用2种基因背景完全不同的2组小鼠,这2组小鼠在细胞因子释放的水平及继发病的发病率方面差异有显著性。这也间接提示在ASC患者中,胆总管梗阻后,疾病表现的严重程度可能与基因背景有关[6]。3临床表现3．1腹痛突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,呈持续性、阵发性加重,疼痛性质可为绞痛或胀痛。3．2发热发热前常有寒战,继之体温升高,常超过39℃,部分病人达到40~41℃,也有体温不升,低于36℃者,伴有表情淡漠或烦躁,常提示预后不佳。3．3黄疸黄疸来源于胆管的梗阻及肝细胞的急性损害,随胆道梗阻部位及病程长短可表现不同。黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。肝总管、胆总管部位的胆道梗阻,病史长的患者,多有明显的黄疸。而由一侧肝胆管阻塞引起的急性化脓性肝胆管炎,则可能不出现黄疸或黄疸较轻。3．4休克多发生于病程的晚期,在腹痛、发热出现后,病情严重者亦可在发病后数小时出现。休克前期,病人常烦躁,脉搏快,呼吸急促,四肢湿冷；休克发生后,病人可出现意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,同时常有血压下降现象。3．5伴随症状病人常有恶心、呕吐,尿少且色黄。3．6体征体温升高,脉率增快可超过120次/分,脉搏微弱,剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。位于肝总管水平以下的梗阻,肝脏多呈一致性的增大并有压痛,低位梗阻有时胆囊也增大。若为肝内胆管的梗阻,肝脏常呈不均匀增大,以病侧增大显著,并有明显触痛。4辅助检查4．1实验室检查(1)血常规:白细胞计数明显增高,总数可大于20ⅹ10^9/L,核左移和可见中毒颗粒。(2)胆红素:血清胆红素升高,以直接胆红素升高为主。(3)肝功能:常有损害,可表现为丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、∝谷氨酰转肽酶(GGT)升高,肝细胞的破坏随梗阻的程度及病程的长短而变化。(4)血培养:部分病人血培养可有致病菌生长。(5)并发急性胆源性胰腺炎时,血、尿淀粉酶升高,严重者可以出现弥漫性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭的表现。4．2影像学检查(1)B超:B超可以诊断直径大于2mm以上的结石,但对肝外胆管结石的诊断主要依靠胆管扩张的间接表现来推测,对胆总管结石诊断的准确率低，但因B超检查是一种无创的检查,安全、经济,因此可以用来粗略了解梗阻的部位、原因及胆管的扩张程度。(2):CT：CT同B超相比,分辨率有所提高,因此在诊断胆管扩张程度、梗阻部位、引起梗阻病因方面具有优势,但因胆固醇结石在检查中不显影,因此在确定胆道梗阻的病因学方面具有局限性。(3):MRI：Hakansson等[7]让患者在逆行性胰胆管造影(ERCP)前行MRCP检查,其结果同ERCP结果相比较后,认为可以协助确定或排除急性胆管炎的诊断,在症状不典型的老年患者尤其有意义。(4):ERCP:ERCP对胆总管结石的诊断的敏感性在90%以上,特异性为98%,因此是目前诊断胆总管结石准确性最高的方法之一,诊断的同时可以进行治疗。但是需要插管造影,有造成胆管炎和注射性胰腺炎等并发症的风险。5诊断患者有反复胆绞痛发作病史,起病常急骤,临床上主要表现常为右上腹疼痛、发热、黄疸(三联症)。中华医学会外科学会1983年提出了急性重症胆管炎的诊断标准:(1)发病急骤、病情严重,多须进行紧急减压引流,而临床上出现休克或虽未出现休克但有精神症状。(2)脉率大于120次/分。(3)白细胞计数大于20ⅹ10^9/L。(4)体温高于39℃或低于36℃。(5)胆汁为脓性,切开胆管时胆管内压力明显增高。(6)血培养阳性等。具有6项中的2项,即可确定为重症胆管炎,并以*号注释即一般称为急性梗阻性化脓性胆管炎。但早在1980年,johnh曾发表文章称,化脓性胆管炎一词并不能完全代表重症胆管炎。因为在胆管炎患者中,胆管是否化脓与患者的临床表现之间并不是完全一致的。也就是说,一些患者有典型的急性化脓性胆管炎症状,并伴有严重的败血症,但手术中胆管内并无积脓；而另一些患者胆管内见明显积脓,但临床症状却并不严重。因此诊断急性化脓性胆管炎除需考虑临床表现、实验室检查结果外,也应综合影像学检查结果及术中所见，同时在考虑诊断ASC时,也需注意同其他各类急腹症相鉴别,如急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化性溃疡急性穿孔等。6治疗6．1药物治疗引起的致病菌常常是革兰阴性杆菌及厌氧菌,并且常为混合感染,因此宜选用广谱及对厌氧菌有效的抗生素，对伴有感染性休克的患者,应及时补充血容量,纠正代谢性酸中毒，应用胆碱能神经阻滞剂,如654-2既能有效地改善微循环,也能起到解痉作用,对缓解症状有积极作用。6．2内镜治疗随着内镜技术的不断发展,内镜下治疗已经具有了快速、可靠、创伤小等优点,可以有效地提高治愈率、降低病死率,因此已成为治疗的首选方法。6．2．1内镜下乳头括约肌切开术(EST)胆总管结石并发化脓性胆管炎的患者,在患者条件允许的情况下,进行ERCP检查,在内镜下和(或)ERCP造影明确结石梗阻部位后进行EST术,起到切开排脓的作用,如果是结石嵌顿在壶腹部可以用针式切开刀进行乳头切开排石、排脓,其他结石患者可以通过普通切开刀行EST快速、有效地解除梗阻,视患者全身情况和局部化脓情况,考虑同时进行取石或引流后择期取石治疗。乳头括约肌切开后的并发症包括出血、胰腺炎、穿孔、胆管炎等,但同其他治疗方法相比,这一治疗方法的安全性相对较高。Zargar等[8]曾给16例7~16岁胆管结石的儿童患者行此治疗,仅1例术后发生少量出血,全部患者无一例死亡。6．2．2支架或鼻胆管引流对急诊取石困难者或由肿瘤所致的胆管狭窄可以先放置支架或鼻胆管引流(ENBD)关于放置支架引流或鼻胆管引流2种治疗方法的选择,Lee等[9]将74例由胆管结石引起的患者,随机分为2组,在成功胆管插管后,分别接受支架置入或治疗,疗效的评价包括治疗时间、并发症、临床效果及患者的不适感等,结论显示:2种治疗方法在有效性方面差异无显著性,但支架置入术后患者不适症状较少,而且避免了患者不慎将鼻胆管拔出的问题。关于支架置入引流胆汁减压的方法,有研究显示,对于能够成功置入胆管支架的病例,没有必要行乳头括约肌切开术来增加胆汁引流效果,因为二者在支架置入的成功率、患者住院时间、黄疸消退时间方面比较差异均无显著性意义[10]。对ERCP不成功的患者可以先行经皮经肝胆管穿刺造影术(PTC)进行减压,待病情稳定后择期行病因治疗。6．3外科治疗外科手术治疗曾经是解除胆道梗阻的首选方法,包括开腹手术、管引流及腹腔镜手术等。但外科手术受患者病情、手术时机、并发症较多等因素的影响,其应用受到了一定程度的限制，而且随着内镜下治疗技术的不断发展,在急性化脓性胆管炎早期的治疗中手术的应用逐渐减少，但在某些病例,如肿瘤引起的梗阻,待患者病情稳定后仍需外科手术进一步治疗。总之,是起病急、进展快、病情变化多样化的临床病理过程,在遇到临床症状类似的患者,应密切观察患者病情变化,尤其是对于儿童、老年人等症状不典型的患者,更应提高警惕、一旦诊断确,应在最短的时间内改善患者的全身状况,尽早选择适当的治疗方法,才能在最大程度上提高治愈率,挽救患者生命。参考文献：略谢谢大家！