免除知情同意书申请表

福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会药械临床试验分会文件编号：IEC-AFSQ-014-2.01免除知情同意书申请表项目申办单位/CRO方案版本号方案版本日期本机构专业组主要研究者请勾选您准备申请项目的类别1.利用以往临床诊疗中获得的医疗记录和生物标本的研究，并且符合下列全部条件，可以申请免除知情同意：□研究目的是明确的。□研究对受试者的风险不大于最小风险。□免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不利的影响。□受试者的隐私和个人身份信息得到保护。□若规定需获取知情同意，研究将无法进行。□只要有可能，应在研究后的适当时候向受试者提供适当的有关信息。2.利用以往研究中获得的医疗记录和生物标本的研究（研究病历/生物标本的二次利用），并且符合以下全部条件，可以申请免除知情同意：□以往研究已获得受试者的书面同意，允许其它的研究项目使用其病历或标本。□本次研究符合原知情同意书的许可条件。□受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。3.采用问卷、面谈、电话或邮件等方式进行的调查：□项目为采用问卷、面谈、电话或邮件等方式进行的调查，不涉及到采集受试者的生物标本等。4.其他：□研究对象为本院住院患者，受试者已认真阅读并签署患者住院须知，认可住院须知第5条“我院是集医疗、教学、科研于一体的大型综合性三级甲等医院，您在我院诊治过程中的剩余标本和病案信息，可能成为教学素材或被用于科学研究，但您的身份资料会得到保密。”所涉及的内容。主要研究者签名日期