儿童脓毒性休克诊治专家共识

儿童脓毒性休克（SepticShock）专家共识（2015）光明新区中心医院龚本新龚本新男48岁副主任医师1991年毕业于武汉大学医学院（原湖北医学院）儿科系，分配到长江大学附属第一医院从事儿科临床工作，2002年9月就读于武汉大学医学部基础与临床医学研究生班。2015年调入光明新区中心医院。工作25年对儿科常见、多发病及疑难杂症的诊疗积累了丰富的临床经验，尤其擅长小儿呼吸、神经、免疫系统疾病的诊疗。联系电话：[phone]短号：660816全身炎症反应综合症（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）概念SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控的非特异/特异性免疫－炎症反应)不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念1992年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急救医学会（SCCM），芝加哥联合会议1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会，Hayden，儿科诊断标准病因其他创伤烧伤胰腺炎菌血症其他病毒寄生虫真菌感染脓毒症SIRSSIRS的病因及与Sepsis关系感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%机制致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征机制机体过多“瀑布式”释放炎症介质：SIRS的实质体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡，SIRS是炎症反应过度的“介质病”，抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱炎症介质1致炎因子-harmorhelp?TNF－、IL-1、IL－6……、和G－CSF细胞因子的全身作用包括调节神经－内分泌－体液，反馈抑制细胞因子分泌局部作用通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间的反应。2抗炎因子-harmorhelp?STNRFR、SIL－2等受体拮抗剂，IL－4、IL－10、IL－13等产生。4其他核因子-KB：激活是炎性反应的最初步骤前降钙素：反映不同炎性反应的进程CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白-1α（MIP-1）丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化TNFα、IL-1β、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1合成↑SRFATF2LPS：脂多糖；LBP：脂多糖结合蛋白；TLR4：Toll样受体4；MyD88：骨髓分化因子88；IRAK：IL-1受体相关激酶；TRAF6：TNF受体相关因子；SRF：血清反应因子；AP-1：活化子蛋白1；ATF2：活化转录因子。内毒素（LPS）启动SIRS过程炎症细胞活化（Activationofinflammatorycells）炎症细胞Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT严重感染、创伤、休克等大量炎症刺激物（缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达AM等炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素正反馈放大反应播散性炎性细胞活化和组织细胞损伤炎症反应异常剧烈SIRS正常局部杀死细菌、清除坏死组织，防止炎症扩散炎症介质泛滥(Proinflammatorymediatorspillover)炎症细胞（单核-巨噬细胞、VEC）第一次打击病情稳定炎症细胞“致敏状态”（priming）炎症反应可逐渐消退第二次打击（ROS、ET）致敏状态炎症细胞反应异常↑突破自我限制作用失控的自我持续放大反应大量促炎介质泛滥远隔部位炎症细胞活化MODSSIRS炎症向全身扩散临床特点1、失控的全身炎症:免疫应答失控（防御－自损）细胞因子和炎症介质失控性释放2、高动力循环状态：高排低阻－低排高阻－循环衰竭，组织氧传输障碍（Ca-vO2降低）3、持续高代谢：高氧耗，BMR（基础代谢率）明显升高，耗能异常，对外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质诊断标准1、1991年8月ACCP/SCCM：T＞38℃或＜36℃HR＞90次/分RR＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)WBC＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟细胞＞0.10这套标准实际临床应用存在显著局限性(过度敏感、缺少特异)，缺乏临床特征性的动态描述，对SIRS的发展和预后无预示作用ACCP/SCCMConsensusConference.CritCareMed,1992诊断标准2、1994年Hayden儿科标准：T38℃或36℃HR正常年龄均值＋2SDRR正常年龄均值＋2SD或PaCO24.3kPa(32mmHg)WBC12×109/Ｌ或4×109或杆状核0.10入院24ｈ具备上述两项或两项以上者诊断Hayden,1994,JPediatr诊断标准3、1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准:年龄RRHRTWBC(×109/Ｌ)及分类(%)5ｄ6019038或35.535或4杆状核301ｍ6019038或35.520或4杆状核251-12ｍ4516038.5或3615或4杆状核201-2y4014039或3615或4杆状核152-5y3513039或3615或4杆状核155-12y3012038.7或3612或4杆状核1012-15y25100385或3612或4杆状核1015y209038或3612或4杆状核10具备4项中2项（白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项）为SIRS至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常1.中心温度38.5℃或36.0℃。2.心动过速,平均心率同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激),或不可解释的持续性增快超过0.5～4h;或1岁出现心动过缓,平均心率同年龄组正常值第10百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病,亦未使用β阻滞剂药物),或不可解释的持续性减慢超过0.5h。3.平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症),或未成熟嗜中性粒细胞10%。Criteriaup-to-date•抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗•NOS阻断剂•活化蛋白C（APC）:儿科不用•激素的治疗•非甾体类药物如布洛芬等的治疗•CRRT干预临床治疗临床治疗及时、彻底清除感染灶：↓毒素释放选择性肠道脱污染（G－菌）肠用抗生素，大黄，乳果糖保持肠功能：经肠饮食肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预切断SIRS连锁反应：肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（2004）内毒素抗体，抗自由基，血浆超滤改善微循环、保护肾功能小儿脓毒症（Sepsis）脓毒症(Sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS)严重脓毒症(SevereSepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克(Septicshock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍.定义•败血症（septicemia）：病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素•菌血症（bacteremia）：细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现•毒血症（toxemia）：血液只含有毒素而无细菌•脓毒血症（pyemia）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿传统概念-淘汰•过去10年,严重感染的发生率增加了91.3%以每年1.5%～8.0%的速度上升•全世界每年大约1000人中3人发生严重感染和感染性休克•脓毒症的病死率13～18％•严重感染的病死率仍高达30%～70%流行病学感染＋SIRS病因及机制1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克2001年12月:“国际脓毒症定义会议”(无儿科定义)(internationalsepsisdefinitionsConference)美国危重病医学会(ＳＣＣＭ)、欧洲加强治疗医学会(ＥＳＩＣＭ)、美国胸科医师学院(ＡＣＣＰ)、美国胸科学会(ＡＴＳ)和外科感染学会(ＳＩＳ)(北美和欧洲29位专家参加)2002年2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义,并于2005年正式公布)2008/2012国际新指南认识进展1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克2001年12月:“国际脓毒症定义会议”(无儿科定义)(internationalsepsisdefinitionsConference)美国危重病医学会(ＳＣＣＭ)、欧洲加强治疗医学会(ＥＳＩＣＭ)、美国胸科医师学院(ＡＣＣＰ)、美国胸科学会(ＡＴＳ)和外科感染学会(ＳＩＳ)(北美和欧洲29位专家参加)2002年2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义,并于2005年正式公布)2008/2012国际新指南认识进展认识进展严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达国家先进ICU中儿童死亡的主要原因。2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)，2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至2012年。2012版指南继续采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandE—vMuafion)分级系统。GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成。认识进展2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可;2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”,对国内儿科医师具有积极指导意义.2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血液动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性．基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识．新版共识纳入的研究文献检索时间截至2015年3月．此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识．全身炎症反应综合征(SIRS)至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:·中心温度38.5℃或36℃·心动过速,平均心率同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.5～4.0h。或1岁出现心动过缓,平均心率同年龄组正常值第10百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物);或不可解释的持续性减慢超过0.5h。·平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)·白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义（2015专家共识）感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征．感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症：感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征SIRS出现在可疑