稳定型心绞痛的治疗策略----优化药物治疗 OR 血运重建治疗

稳定型心绞痛的治疗策略----优化药物治疗OR血运重建治疗北京大学首钢医院唐强稳定型冠心病发病机制AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂•ACS•猝死破裂斑块修复•ACS后•PCI/CABG术后PeterLibby,Circulation2001;104;365-372斑块形成稳定型冠心病患者斑块仍在不断进展Circulation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄事实上，稳定型冠心病并不稳定！•稳定型心绞痛患者，n=67•使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征•易损斑块特征：IVUS显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变斑块稳定性研究•稳定型心绞痛患者，n=113•使用3-血管IVUS评估斑块破裂发生情况斑块破裂研究1/3的患者会发生斑块破裂IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6Circulation2004;110:928-9331/3的患者冠脉存在多个易损斑块稳定型心绞痛患者冠脉斑块1/3易损、破裂多项研究显示30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-247822%JAmCollCardiol2002;40:904-910稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率由于斑块的进展和不稳定斑块的存在，稳定型CHD极易向ACS转化门诊病房慢性CHDACSPCI/CABG术后北京1994-2002年因ACS住院患者中，58%由门诊管理的慢性稳定型CHD转化而来赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告稳定性冠心病≠稳定的斑块58%稳定心绞痛治疗策略•优化药物治疗OMT？•冠脉血运重建治疗PCI？CABG？•延缓动脉粥样硬化发展•减轻心绞痛症状发作•防止急性冠脉事件发生及降低总体死亡率治疗目标策略的选择稳定心绞痛治疗策略药物是稳定性CAD治疗的基石2013ESC稳定冠心病药物治疗稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗成为临床医生所共同面对的问题稳定心绞痛治疗策略COURAGE研究COURAGE研究入选2287例稳定型心绞痛患者，随机分为优化药物治疗联合PCI及单纯药物治疗两组随访2.5-7.0年后发现，两组MACE累计发生率及生存率均无统计学差异NEnglJMed.2007Apr12;356(15):1503-16.Epub2007Mar26.COURAGE研究结果显示：•对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处。•但PCI治疗在改善症状、提高生活质量等方面具有明显优势不同的结论-结果表明PCI组全因性死亡相对降低17%，（P=0.263）心因性死亡相对降低29%（P0.05),而非致死性心梗相对降低56%（P=0.003),提示PCI治疗能改善稳定冠心病患者的远期生存率，但仍强调规范化药物治疗的重要性。不同的结论结果显示，与常规药物治疗组相比，稳定冠心病患者接受PCI治疗后硬终点如心肌梗死（16.46%vs.21.15%，P=0.003）、死亡（10.15%vs.14.53%，P=0.002）、再次血运重建（24.05%vs.29.12，P=0.005）的比例明显降低。究竟哪些稳定性心绞痛患者需要给予介入治疗、如何选择最佳治疗方案当前仍是困扰临床医生的难题。稳定型心绞痛需进行危险分层评估稳定型心绞痛危险分层•临床评估-CCS心绞痛严重度分级•无创负荷实验•心室功能评价•冠脉造影•影像学评价2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议级别改善预后缓解症状Ⅰ左主干病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需要血管重建，（证据水平A）LAD近段病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平A）2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平B）证实存在大面积心肌缺血（＞10%左心室面积），需行血管重建，（证据水平B）单支供血血管，狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需进行血管重建。（证据水平C）伴有心绞痛症状的任何＞50%狭窄病变，且最优化药物治疗无效的患者，建议血管重建，（证据水平A）Ⅱ有呼吸困难/慢性心功能不全等症状且大面积心肌缺血（＞10%左心室）由狭窄＞50%的血管供血，建议行血管重建，（证据水平B）Ⅲ非前降支近段的单支病变，且心肌缺血≤10%，不建议血管重建，（证据水平A）对于最优化药物治疗后无明显限制性症状的患者，不建议行血运重建，（证据水平C）。具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后：*左主干病变直径狭窄50%（ⅠA）；*前降支近段狭窄≥70%（ⅠA）；*伴左心室功能减低的2支或3支病变（ⅠB）；*大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、ⅠB）。具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：*任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（ⅠA）；*有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB）；2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者血管重建适应症2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议如何选择血运重建方式PCIorCABGSYNTAX研究2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南总结•全面评估，明确的缺血证据•生活方式干预和优化的药物治疗是基础•综合风险和获益，制定最佳治疗策略•高危患者首选血运重建，有效缓解症状和改善预后