全麻气管插管后声音嘶哑原因与防治

全麻气管插管后声音嘶哑的原因与防治孙晓群江苏省扬中市人民医院术后声音嘶哑是全麻气管插管并发症之一,有报道静脉气管插管全麻病人，术后声嘶发生率32%。丁正年《危重疑难病人的麻醉及并发症处理》P371临床表现和可能影响•1.发声低沉、沙哑或失音。•2.局部疼痛。•3.吞咽障碍、呛咳、流涎等。•4.不同程度影响患者的生活质量。•5.治疗较为困难，容易引发医疗纠纷！！！术后声音嘶哑形成的主要原因•一、咽喉损伤•二、声带麻痹•三、环杓关节脱位一、咽喉损伤的原因、预防和治疗•1.1原因：•1.1.1咽喉部炎症、血肿和喉头水肿。•1.1.2困难或反复多次插管、导管过粗、管芯过长或过硬均可直接咽喉部组织。•1.1.3麻醉中肌肉松弛不充分，导管移动。•1.1.4插胃管动作粗暴，或胃液返流损伤咽喉部组织。一、咽喉部损伤的原因、预防和治疗•1.2预防：•1.2.1选择合适型号的导管•1.2.2正确熟练掌握插管技术，动作轻、稳、准•1.2.3掌握插管时机，肌松充分，必要时在神经肌肉监测仪监测下行气管插管•1.2.4有诱发高危因素时，可预防性静脉注射地塞米松0.2mg/kg、或导管周围涂抹倍他米松凝胶一、咽喉部损伤的原因、预防和治疗•1.3治疗•1.3.1轻者一般无需治疗，一周左右多可自行恢复。•1.3.2重者出现喉头及声门水肿，应及时清除呼吸道分泌物、减少刺激、严禁说话、吸氧、静滴地塞米松、并用麻黄碱或肾上腺素和抗生素行雾化吸入治疗。•1.3.3若长期不愈，形成喉或声带肉芽肿多数采用手术治疗。二、声带麻痹的原因、预防及治疗•2.1原因：•2.1.1手术损伤喉返神经•2.1.2套囊压迫喉返神经，解剖研究表明，声带下缘6--10mm是喉返神经易损区，若套囊位置过低压迫该区，易引起声带麻痹；套囊压力小于15mmhg，术后咽喉痛和声音嘶哑的发生率显著小于套囊压力在15--25mmhg。•2.1.3消毒导管的化学药物，如环氧乙烷可引起神经毒性。二、声带麻痹的原因、预防及治疗•2.2预防•2.2.1提倡术中监测套囊压力，避免压力过大。•2.2.2手术时间较长，应间断给套囊放气•2.2.3气管导管置入深度适当，减少头颈部活动。•2.2.4变换体位，注意保护导管，防止导管移位或脱出。二、声带麻痹的原因、预防及治疗•2.3治疗•2.3.1一般认为单纯气管插管引起的声带麻痹7--8周多可自行恢复或为对侧声带功能代偿。•2.3.1请专科医师会诊，这一点很重要。三、环杓关节脱位的原因、预防及治疗3.1环杓关节脱位发生率0.097%3.2分类（1）解剖位置分为：环杓关节左、右脱位，以左侧多见；（2）脱位方向分为：环杓关节前、后脱位；（3）脱位程度：环杓关节全脱位、半脱位。3.3环杓关节脱位临床表现：声音嘶哑、局部疼痛、吞咽困难、甚至呼吸困难。三、环杓关节脱位的原因、预防及治疗（环杓关节解剖图）三、环杓关节脱位的原因、预防及治疗（环杓关节脱位喉镜检查表现）三、环杓关节脱位的原因、预防及治疗（环杓关节脱位CT表现）三、环杓关节脱位的原因、预防及治疗3.4环杓关节脱位原因3.4.1插管不当：插管时喉镜置入过深并偏向一侧；导管管芯的使用增加导管的硬度，导管尖端或管芯直接顶撞勺状软骨；麻醉诱导肌松不充分；清醒插管时，动作太快或喉部反射明显时强行插管；术中颈部过伸，导致气管及周围组织弹性下降，特别是老牛人容易发生。3.4.2拔管不当：拔管时机过迟；拔管前套囊未放气或放气不全；术后保留气管导管过程中，患者吞咽或咳嗽等动作使喉头上下移动、牵拉勺状软骨内收。3.4.3患者因素：全身疾病包括糖尿病、慢性肾功能不全，喉软化，肢端肥大症及长期服用激素患者，此外环杓关节随年龄增长而发生不同程度退行性改变。三、环杓关节脱位的原因、预防及治疗•3.4.4其它胃镜检查和插胃管，当胃管长期处于中间位时，支配勺状软骨后面及中间肌的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，引起环状软骨过度牵拉、环状软骨后溃疡形成或感染等导致环杓关节脱位•3.5诊断与治疗•3.5.1诊断可选择直接喉镜或纤维喉镜，镜下表现为：杓状软骨向前外侧移位突出，患侧声带固定于旁正中位，吸气时声门后部呈一不等腰三角形裂隙。CT检查显示声门裂患侧底角与健侧底角不相等。•3.5.2复位时机，一经确诊，应尽快行环杓关节拨动复位术，一般认为在脱位24--48h进行复位效果比较好。三、环杓关节脱位的原因、预防及治疗•3.5.3环杓关节拨动复位术，在咽喉表面麻醉或全麻后，直接或间接喉镜下复位。•3.5.4声带恢复治疗，适当的发音练习及良好的用声习惯有助于脱位关节自动复位。部分患者经适当的训练或经对侧声带代偿后其功能可以恢复正常；少部分患者在咳嗽、喷嚏或呕吐后自动复位，其原因不明。•3.5.5其它方法：肉毒素注射和手术固定等。我院发生的病例介绍•1.1男性，64岁，体重正常，择期在插管全麻下行贲门MT，无插管困难术后出现声嘶。•1.2男性，58岁，急诊在插管全麻下行肠切除术，术后出现声嘶。•1.3女性，38岁，急诊在插管全麻下行空肠造漏术，拔管后即刻出现声嘶。•1.4男性，43岁，急诊在插管全麻下行剖腹探查，放置胃管后出现气道漏气。美丽的扬中欢迎各位领导和专家莅临指导！