88过敏性鼻炎

1过敏性鼻炎的诊治新进展新疆医科大学第一附属医院（乌鲁木齐830054）徐佩茹2TheDiagnosticandTherapeuticDevelopmentofAllergicRhinitisXUPei-ru,Departmentofpediatrics,FirstaffiliatedhospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China.3目录1.病因及发病机制2.AR的诊断进展3.AR的治疗进展4•过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是鼻炎中最常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病率明显增加，大约影响到全球10％～25％的人群[1]，尤其在工业发达的国家患病率更高。5•目前美国AR患病率为5％～22％，大约有超过5千万人被诊断为AR，每年用于治疗费用高达55亿～77亿美元。一项在亚洲11个国家进行的调查显示[2]：调查人群中成人AR患病率达到10％～30％，儿童为10％～46％。我国AR的患病率近年来也在显著增加，可能与经济发展、工业化进程加速、生活方式改变有关。6•尽管AR不会危及生命，但会影响生活质量，造成个人及社会的经济负担，儿童会因此影响到学习成绩，严重者出现阻塞性睡眠呼吸障碍，甚至影响到颌面部发育。因而正确的诊断，有效的治疗措施及预防就显的尤为重要。71.病因及发病机制•遗传和环境因素被认为是AR的病因学因素。特应性体质的人群若反复接触环境中致敏的变应原后可发生过敏性疾病。近年“卫生假说”提出，如果婴儿早期暴露于多种微生物及其他环境，可促使机体I型免疫反应成熟，减少后期特应性和哮喘发生。8•传统上AR分为季节性与常年性变应性鼻炎。前者与花粉有关，包括风媒授粉的牧草、树、杂草及真菌芽孢，后者则常由尘螨、动物皮屑等引起。病因及发病机制9•AR是由IgE介导的I型超敏反应，常表现家族易感性。目前已证实机体产生IgE的水平与HLAⅡ类等位基因型关联。多种细胞因子、化学增活素、细胞黏附分子、炎症介质等参与了AR的发病过程病因及发病机制10•RANTES是与过敏性疾病有关的、研究最广泛的一个趋化性细胞因子。有研究[3]发现，RANTES启动子区（-403G/A和-28C/G）有两个多态现象，AR患者RANTES-403A和-28G等位基因出现频率明显高于正常人群，提示其可用于基因组分析及预测AR的发生。病因及发病机制11•制瘤素M（OncostatinM，OSM）是IL-6家族的一个多功能细胞因子，此前已证实它与哮喘气道重建有重要关联，最近的一项研究表明[4]：OSM在AR患者的鼻粘膜上表达上调，提示它在AR炎症反应损伤修复中起一定作用。病因及发病机制122.AR的诊断进展•尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽的病史对AR的诊断非常有价值。要着重询问患者的症状（持续时间、暴露情况、反应强度、反应类型）、诱发因素、季节变化、环境因素、过敏反应、治疗情况。13•2001年世界卫生组织出台的“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”(AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma,ARIA)指南以及过敏症报告提供了有关AR诊断及严重度评估的内容[5]。这两项指南均推荐采用患者家族史、个人史来评估疾病的危险度。AR的诊断进展14•此外，AR的诱发因素的准确测定也很重要。AR患者有时能认识到他们对某些特定变应原如花粉或宠物过敏，特别是间歇性暴露于这些致敏原。另一方面，AR患者对一年四季常存的过敏原如尘螨、蟑螂、霉菌则较少能感知到。AR的诊断进展15•使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断也很重要，包括检查鼻甲、粘膜色泽以及鼻腔粘液的数量及质量。鼻内镜检查可发现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。AR患者还应常规检查眼、咽部、耳、皮肤及胸部。AR的诊断进展16•诊断性试验可进一步帮助诊断AR。最常用的诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试验及检测特异性血清IgE抗体（放射性过敏原吸附试验）。AR的诊断进展17•斑片试验是皮肤试验最常使用的方法，适于3岁及以上儿童，因其方便、安全而被广泛使用。但由于皮肤反应试验有潜在风险，并且测试结果的解释较复杂，因而需要受过训练的专职人员进行该项试验。AR的诊断进展18•对于那些不能终止药物治疗的患者来说，皮肤试验并不是适宜的选择，因为药物（抗组胺药，三环抗抑郁药）可以抑制组胺应答。AR的诊断进展19•还有那些皮肤大面积损害或有皮肤划痕现象（荨麻疹）的患者也不适宜做皮肤试验[6]。对于这些患者，选用放射性变应原吸附试验来检测针对特异性抗原的血清IgE抗体水平是一个较好的方法。放射性过敏原吸附试验较皮肤试验的特异性高，相对灵敏度低，但适于任何年龄。AR的诊断进展20•一般根据病史、查体及皮肤试验即可得出AR的诊断。但有时其他疾病症状与AR相似，尤其是变应原皮肤试验有疑问时，则不易区分AR与非AR。AR的诊断进展21•而标准化的鼻部激发试验（nasalprovocationtesting，NPT）在鉴别AR与非AR应用中，是一个十分有效且安全的诊断方法[7]。在大部分欧洲国家NPT已作为临床诊断AR的一个标准程序，在美国则主要用于科学研究，但NPT的效果是得到认可的。AR的诊断进展22•一旦确诊后，AR应根据症状持续时间及严重性进行分级。尽管季节性变应性鼻炎与常年性变应性鼻炎的分类方法仍在广泛使用，但这一分类已受到质疑[8]。在有些地区，如加里佛尼亚、佛罗里达等地，花粉，霉菌一年四季都存在，这种情形下很难分类。AR的诊断进展23•ARIA不仅提供了规范的诊断方法及治疗指南，强调了AR对哮喘的影响，并对AR进行了新的分类。新的分类建议用“间歇性变应性鼻炎”与“持续性变应性鼻炎”取代“季节性变应性鼻炎”与“常年性变应性鼻炎”。AR的诊断进展24•AR症状出现＞4天/周，并持续4周以上归为持续性变应性鼻炎，否则属于间歇性变应性鼻炎；根据疾病严重程度又分为“轻度”、“中～重度”。如果出现下列任一症状即为“中～重度”：睡眠障碍、日常活动受限、在校表现或工作能力下降。除此之外即归为“轻度”。AR的诊断进展25•此外诊断AR时要注意鉴别诊断，尤其是症状体征与其相似的疾病。包括鼻中隔偏曲、鼻肿瘤、腺样增殖体肥大、鼻甲肥大、韦格纳(氏)肉芽肿病、伯克(氏)肉样瘤、复发性多发软骨炎、中线肉芽肿等。AR的诊断进展263．AR的治疗进展•AR治疗一般包括避免接触变应原、药物治疗、免疫疗法及手术疗法等。AR伴发慢性鼻塞、下鼻甲腺样增生、肥大时可考虑手术。27•第一代抗组胺药有中枢抑制作用，临床已不推荐使用。新一代抗组胺药如地氯雷他啶，左西替利嗪、非索非那定作用更持久，不良反应少。AR的治疗进展28•而抗IgE单克隆抗体、白三烯受体拮抗剂（Leukotrienereceptorantagonists，LTRAs）、改良的免疫疗法（包括变应原免疫刺激序列）、脂质体胶囊、DNA疫苗、抗-IL-4抗体、抗-IL-5抗体、抗-VLA-4抗体,抗-CCR抗体是目前较多研究临床应用的治疗方法。293.1LTRAs：•LTRAs属非激素类抗炎药物，可阻断半胱氨酰白三烯CysLTs（CysteinlyLeukotriene）的作用。CysLTs是变应性炎症反应的主要介质，产生喷嚏和流涕以及鼻塞症状。更重要的是CysLTs可诱导嗜酸粒细胞粘附、迁移、浸润至鼻粘膜。AR的治疗进展303.1LTRAs：•许多试验证实LTRAs可有效缓解鼻塞等症状，减少外周血嗜酸粒细胞计数。孟鲁司特（顺尔宁）是白三烯受体拮抗剂的口服制剂，最早用于治疗哮喘，2003年经FDA批准用于治疗间歇性变应性鼻炎，最近已用来治疗持续性变应性鼻炎。该药适用于成人及≥六个月的儿童。AR的治疗进展313.1LTRAs：•一项研究[9]对比了单用鼻内吸入莫米松与联用孟鲁司特及西替利嗪治疗AR的效果，结果表明联用孟鲁司特及西替利嗪可明显缓解患者的症状，提高鼻部呼气流速峰值，改善眼部症状及日常活动能力。对于同时患有AR及哮喘的患者来说，联用孟鲁司特与布地奈德的效果要优于单用加大布地奈德剂量。AR的治疗进展323.2抗IgE抗体•在过敏性气道疾病中，IgE抗体在过敏性免疫应答中起重要作用。故而，靶向作用于IgE的方法是治疗过敏性气道疾病的一个重要策略。目前抗IgE抗体是一个很有前景的药物，该药通过抑制炎症级联反应中的主要启动因子而发挥功能。AR的治疗进展333.2抗IgE抗体•被批准用于临床的Omalizumab是人工合成的单克隆抗IgE抗体，可直接作用于IgE及其高亲和力的Fc受体结合位点，减少血清游离IgE水平，同时使肥大细胞及嗜碱粒细胞IgE受体表达降低，有效阻止血清游离IgE与肥大细胞及其它效应细胞的结合，从而阻止IgE介导的炎症反应[10]。AR的治疗进展343.2抗IgE抗体•Omalizumab可有效减少AR症状，阻止病情恶化，并可减少AR患者对类固醇药物的依赖。此外，该药还有一个潜在优势，特别是对那些同时合并其它过敏性疾病（变应性眼结膜炎，特应性皮炎,食物过敏）的患者非常有用。Omalizumab的有效性及安全性已经得到证实，将会有广阔的应用前景。AR的治疗进展353.3鼻内糖皮质激素INCs（IntranasalCorticosteroids）•INCs被推荐治疗AR，特别是对晚期反应及慢性炎症有效。INCs可减少炎性细胞浸润及释放细胞因子，减少产生新的炎性介质。鼻内类固醇激素治疗剂量的口腔生物利用度低，全身反应极低，因而成为中～重度AR的首选药物。INCs规律用药后可有效减轻鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕，同时还可防止哮喘恶化。AR的治疗进展363.4联合治疗•据一项评估显示[11]：间歇性AR患者在治疗初始仅用INC控制症状者中，约有48％的人需要加用第二种药物来达到目的。在治疗初始仅选择抗组胺药的患者中，87％的人也需要加用第二种药物来控制症状。AR的治疗进展373.4联合治疗•一般而言，抗组胺药与INC联合用药并未优于单用INC。LTRA与抗组胺药联用，效果与单用INC类似。在AR与哮喘的患者，使用孟鲁司特加西替利嗪与两药联用鼻内吸入布地奈德疗效相差无几。AR的治疗进展383.5免疫治疗•治疗过敏性疾病的免疫疗法最初是皮下免疫疗法（SCIT,subcutaneousimmunotherapy）,随后出现舌下免疫疗法（SLIT,sublingualimmunotherapy），很多临床试验及荟萃分析均证实了免疫疗法可防止AR发展至哮喘[12]。特别是对儿童AR患者意义更大，治疗越早，则效果越好。AR的治疗进展393.5免疫治疗•但传统的SCIT有潜在风险，可能会发生严重不良反应，故而限制了它的适应症。而SLIT则相对更加安全有效。WHO推荐舌下免疫疗法用于治疗AR，目前已在欧洲广泛使用。AR的治疗进展403.5免疫治疗•具体用法是将变应原浸出物放在舌下1～2分钟后吞咽。此法的全身性副作用极少发生，即使发生也不会严重到需要复苏措施。小部分患者会出现局部（如口腔和舌）不适，此症可自行消退。AR的治疗进展413.5免疫治疗•鼻塞是持续性变应性鼻炎的最常见症状，可引起鼻部气流减少。当患者下鼻甲肥大伴有慢性鼻塞时，可考虑手术治疗，但不一定达到良好的效果。如果综合使用SLIT治疗，则可达到较好的结果[13]。AR的治疗进展423.5免疫治疗•最近又有许多对照研究支持SLIT的有效性[14,15]。总之，SLIT是安全有效的免疫疗法，可改善AR患者的生活质量，并对疾病所致的社会经济影响产生有益帮助。AR的治疗进展433.5免疫治疗•最后需要特别指出的是，儿童由于不易合作，因而会影响到药物治疗、变应原皮肤测试及特异性免疫疗法。口服药物因为口感差或有的不宜于儿童使用，因而部分限制了它的应用。AR的治疗进展443.5免疫治疗•H1－抗组胺药对缓解AR症状有效，但对鼻塞几乎不起作用。轻度鼻塞可用色甘酸钠，更严重的可局部应用减充血剂，短期内也可用鼻内糖皮质激素。尽管2岁及2岁以上儿童可以用鼻