第八版外科学-输血

外科第八版总论--输血普洱江城县人民医院外科肖怀文2016-8-11输血是一种替代性治疗补充血容量改善循环增加携氧能力提高血浆蛋白增进机体免疫和凝血功能有风险，有时可发生并发症，须注意预防输血（BloodTransfusion）（一）输血的适应征1.急性大量失血：创伤、大手术2.贫血或低蛋白血症：急慢性贫血3.重症感染：可输浓缩粒细胞5.凝血异常：输入新鲜全血或鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血，如血友病第一节输血的适应症、输血技术和方法（二）输血的技术1.输血途径：1）静脉输血：最常用经四肢周围浅静脉输入，必要时可插管至中心静脉输2）动脉输血：已很少用在紧急情况下采用，可迅速补充失血，恢复心肌和中枢神经系供血，升压效果明显。现已为经中心静脉输血取代2.血液过滤：带有过滤器的输血器输入，防止细胞聚集或纤维蛋白块进入血管3.输血速度：根据出血速度、出血量及心脏功能而定。一般成人每分钟5-10ml。老人、小儿和心功能较差者减低速度。急性大出血时，应快速、大量、可加压输血（三）输血注意事项1.严格查对：输血前要查对供、受血者姓名、血型、交叉配血报告，检查血袋有无破损渗漏、颜色、保存时间。2.不加药物：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。血内不可加入其他任何药物，生理盐水（NS）除外输血前，要将血浆与血细胞充分混合，轻轻摇动。3.加强观察：输血过程中，要观察病人的反应，体温、脉搏、呼吸及尿的颜色。输血后的血袋应送回血库保存一天，以备必要时复查4.输血完后要继续观察病人反应（延迟反应发生）。5.快速大量输血、新生儿输血要预热（＜32℃）输血过程中可能出现各种反应和并发症，重者危及生命，要尽力防治。只要遵守输血规则，大多并发症是可预防的。第二节输血的并发症及其防治（一）发热反应最常见，多发生在输血后15分钟～2h内，先有发冷或寒战，继以高热。发生率2%～10%1.原因1）致热原引起：致热原（蛋白质、死亡的细菌或细菌的代谢产物）污染贮血器、输血器或库存液2）免疫反应：常见经产妇或多次接受输血的人，已经存在白细胞抗原再次输血时发生抗原抗体反应而发热3）细菌污染和溶血：2.临床表现主要是畏寒、寒战和高热。体温可达39-40度，血压可无变化。持续1-2小时。少数病人可出现抽搐、呼吸困哪，血压下降、昏迷3.治疗减慢输血速度、或停止输血，应用解热镇痛药、肌注杜冷丁（哌替啶）50mg或异丙嗪25mg，畏寒时注意保暖，高热时可物理降温4.预防1）严格消毒输血用具，提倡使用一次性用品2）对多次输血者或经产妇可输入不含白细胞和血小板的血（二）过敏反应1.原因：较复杂，主要是抗原抗体反应，发生率3%1）过敏体质者对血中蛋白质过敏2）受血者多次输入血浆制品，产生抗血清抗体2.临床表现只输入几毫升血液或血浆后就会出现皮肤瘙痒或荨麻疹，严重时出现气管痉挛、血管神经水肿，表现突然发生喘鸣、咳嗽、呼吸困难、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、过敏性休克，可危及生命。3.治疗皮肤瘙痒或荨麻疹：减慢速度，应用抗组胺药如异丙嗪、苯海拉明，静注氢化可的松100mg和肾上腺素0.5-1ml；气管切开预防1）过敏史者术前抗过敏；2）IgA低，有AbIgA者洗涤红；3）过敏史者不宜献血；4）献血者献前4h禁食（三）溶血反应是输血及其严重的并发症，是输血后受血者体内红细胞发生非生理性破坏的一种输血反应，死亡率高达20%-60%）1.原因1）血性不合：引起以红细胞破坏为主的免疫反应2）非免疫性溶血：输入有缺陷的红细胞引起。如过期、过度预热或加了不等渗溶液3）自身免疫性贫血的患者其自身抗体破坏输入的红细胞而贫血2.临床表现输入少量血后，输血25～50ml后，出现头痛腰背酸痛、寒颤、高热、胸闷、呼吸急促、心前区紧迫、血压下降和休克。全麻中出现不明原因的广泛渗血，血压下降，应想到溶血反应的可能。随之出现血红蛋白尿、、溶血性黄疸，DIC，异常出血、可急性肾衰致死。3.治疗1）出现可疑症状，立即停止输血。及早扩容利尿，抗休克，早期应用肾上腺皮质激素：地塞米松或氢化可的松，减轻免疫反应2）保护肾脏：静脉输入5%碳酸氢钠溶液，碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。用利尿药加快游离血红蛋白的排出。肾衰可透析。3）有DIC者考虑肝素治疗。4）严重者考虑换血疗法：清除异性红细胞及抗原抗体复合物预防1）严格执行配血和输血的核查，杜绝错输2）严格遵守输血操作规程，不向血内加药物3）尽量输同型血（四）细菌污染反应发生率低，后果很严重1.原因采血、贮存血环节的细菌污染血液。多为G-杆菌内毒素所致的2.临床表现输入毒力小、污染少的血液，可只出现发热反应。输入毒性大的10～20ml细菌污染，可立刻发生休克和DIC。主要表现为烦躁不安、寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛、全身出血点、休克、血红蛋白尿、急性肾衰。3.治疗1）立即停止输血，对所输血液送检，做细菌学检查。2）采用一切抗感染和抗休克措施。4.预防1)严格遵守无菌操作制度，按无菌要求采血、贮血、和输血2）输血前要检查血液，发现颜色改变、透明度变浊或产气增多时不得使用（五）循环超负荷1.原因：1）大量输血，速度过快，超过了循环超负荷2）原有心功能不全3）原有肺功能减退，低蛋白血症2.表现：输血中或输血后心率加快、呼吸急促、发绀、咳血性泡沫痰；颈Ⅴ怒张、肺部湿鸣；肺水肿X-Ray。治疗：停止输血，吸氧，利尿，强心。预防：心功能不全者控制速度。重贫者输浓缩红（六）输血相关急性肺损伤（TRALI）与感染，ARDS难以区别（七）输血相关性移植物抗宿主病TA-GVHD（八）输血传播的疾病1.病毒型肝炎常见的并发症，发生率为2.4%-27.3%主要为甲肝、乙肝和丙肝2.艾滋病（AIDS）由人免疫缺陷病毒（HIV）引起，输血是重要的传播途径3.巨细胞病毒一般症状轻，新生儿、器官移植、免疫缺陷者感染严重4.人T细胞白血病病毒I型：可经血液传播5.梅毒：因输入二期梅毒患者的血引起6.寄生虫病：如疟疾、丝虫病、弓形体虫病（九）免疫抑制：肿瘤易生长、转移；易感染（十）大量输血的影响数小时内输血大于4000ml。1、低体温：大量快速输入冷藏血2.碱中毒大量输血时，枸盐酸钠在肝脏转化成碳酸氢钠3.暂时性低钙血症：枸盐酸结合血中游离钙离子4.高钾血症自身输血将病人自身的血液或手术中丢失的血液再回输给病人的方法，可以避免血源传播的疾病和免疫抑制自身输血有三种方法：1.预存式自体输血择期手术前一定时间内采集病人自身血液进行保存，供手术期间输用，也可制成冰冻红细胞长期保存2.稀释自体输血麻醉前后，抽取病人一定量的血液，同时用胶体液和晶体液补充血容量，使血液适度稀释，使手术中出血的血液有形成分减少，然后根据手术中失血情况将自体血回输给患者3.回收式自体输血可通过简便回收系统或“洗血细胞机”实现，洗血细胞机可收集输液失血，经肝素抗凝、生理盐水洗涤和浓缩，从而得到浓缩红细胞，再回输给病人自身输血优点：1.扩容迅速2.无输血的多种反应3.无发生传染病的危险4.不需检测血型和交叉配血5.节约库存血第三节自体输血•成分输血受到重视。•成分输血是将供血者的血液成分（红细胞、白细胞、血小板、血浆、血浆蛋白）用科学的方法分开，依据病人的实际需要，分别输入相关的血液成分。成分输血具有疗效显著、副作用少、节约血源和方便经济的优越性。•可一血多用，节约血源•输血包括：•1.血细胞：红细胞、白细胞、血小板•2.血浆•3.血浆蛋白成分第四节血液成分制品一、血细胞成分1.红细胞是现代输血的常用制品，作用是增强运氧能力。•浓缩红细胞最常用，容量小，疗效高，不良反应小。每袋110-120ml，含200ml全血中的全部红细胞，保存期同全血。适用于各种急性失血和慢性贫血，特别是有心功能不全的老人和小孩•去白红细胞红：是一种去除白细胞的红细胞制品，保存期为4度24小时。试用于输血产生抗体发热病人•洗涤红细胞：将全血去除血浆及白细胞，用生理盐水洗涤3-4次，最后用生理盐水悬浮。保存期为4度以下24小时。适用于对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者、自身免疫溶血性贫血患者、器官移植、尿毒症、血液透析患者•冰冻红细胞：去血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80度下可保存10年、适用于稀有血型的患者或备以后自身使用2.白细胞浓缩白细胞，已经少用，并发症很多。3.血小板•浓缩血小板可以由全血手工分离制备或用细胞分离单采技术从单个供血者循环血液中采集的•22度轻振荡下，普通袋保存期为24小时，专用袋为5天•适用于血小板减少或功能障碍伴有出血倾向的患者•手术及创伤时：血小板大于10万/L可以不输；小于5万/L，应考虑输入；在二者之间，根据是否有自发出血或伤口渗血决定；如有不可控制的渗血，确定血小板功能低下，则输入不受限制•对于内科病人，血小板大于5万/L，一般不输；小于5千/L，应立即输入，防止出血；在二者之间，根据临床出血情况决定是否输注•预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫，导致输注无效二.血浆•新鲜血浆含有全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V和VIII)•保质期为4度以下，24小时•作用是：补充凝血因子和扩充血容量。•适用于多种凝血因子缺乏引起的出血倾向。血浆包括1）FFP新鲜冰冻血浆：含有全部凝血因子、在-20度以下的保质期为1年，作用适应症同新鲜血将。2）FP普通冰冻血浆：为保存1年后的新鲜冰冻血浆，在-20度以下保质期为4年。可补充稳定的凝血因子和血浆蛋白3）冷沉淀：为新鲜冰冻血浆融化后的沉淀物，含有凝血因子VIII和纤维蛋白原。在-20度以下的保存期为1年。用于补充凝血因子VIII和纤维蛋白原，适用于甲型血友病和纤维蛋白原缺乏症三.血浆蛋白•包括白蛋白制剂、免疫球蛋白及浓缩凝血因子•1）白蛋白制剂•分为5%、20%、25%三种浓度。•常用者为20%的浓缩白蛋白，可在室温下保存，体积小，便于携带和运输。当稀释成5%溶液应用时能提高血浆蛋白水平，还可以补充血容量•直接应用有脱水作用，适用于营养不良性水肿、肝硬化及低蛋白血症•2）免疫球蛋白•包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射用）、静脉注射用免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗破伤风、抗牛痘•肌肉注射用免疫球蛋白多用于预防病毒性肝炎等传染病•静脉注射用免疫球蛋白用于低蛋白血症引起的重症感染3）浓缩凝血因子•包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原复合物（IX因子复合物）、等。用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏、其中XII因子复合物有利于促进伤口愈合•第五节血浆代用品血浆代用品又称为血浆增量剂，是天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量，其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，不蓄积体内，不引起红细胞聚集、凝血障碍及切口出血主要包括：1.右旋糖酐2.羟乙基淀粉代血浆3.明胶类代血浆•1.右旋糖酐•6%右旋糖酐等渗盐溶液最常用，属于多糖类血浆代用品。•中分子量（平均75000）右旋糖酐渗透压较高，体内维持作用6-12小时•常用于低血容量性休克•输血准备阶段以代替血浆•低分子（4000）右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量作用维持1.5小时，具有渗透利尿作用•具有覆盖血小板和血管壁的作用：•本身不含凝血因子，24小时用量不应超过1500ml•2.羟乙基淀粉（HES）代血浆•玉米淀粉制成的血浆代用品•体内维持时间较长（24小时尚有60%）•目前作为低血容量性休克扩容和手术中扩容的首选制剂•临床常用6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆近似，并含有碳酸氢根能维持渗透压，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备•每天最大用量为2000ml•3.明胶类代血浆•各种明胶与电解质组合的血浆代用品•含4%琥珀酰明胶，具有扩容、减轻组织水肿的改善微循环的作用第六节血液保护随着现代科学技术发展，实施各种血液保护措施，防止血液丢失、破坏和污染，达到减少出血、尽量不输血或少输异体血，减少输血并发症及输血传播疾病的目的1.减少出血1）外科技术对减少术中出血非常重要，手术中仔细止血，应用止血电刀，氩气刀等可减少出血2）使用止血药物3）保持体温可减少因低温造成的出血增加