DM诊断与思考

糖尿病诊断步骤及思考本文由医学百事通高端医生网提供免费咨询医生网址：内容•糖尿病流行病学•胰岛素生理分泌模式及意义•糖尿病诊断步骤•指南推荐治疗方案•病例分享0102030405060糖尿病患者预估人数19952025IndiaChinaUS1995-2025糖尿病患病人数前三位的国家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006中国的现实：2003年2380万，预测2025年4600万；2007年3980万，预测2025年5930万！百万在我国患病人群中，以2型糖尿病为主新诊断病人急速上升1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%内容•糖尿病流行病学•胰岛素生理分泌模式及意义•糖尿病诊断步骤•指南推荐治疗方案•病例分享基础-餐时构想的来源—生理性胰岛素曲线BetbelMA,etal.JAmBoardFamPract2005;18:199-204.基础-餐时治疗的背景•20世纪80年代推出的治疗方案：•治疗初衷——外源性输注胰岛素模拟生理性胰岛素曲线，治疗1型糖尿病患者•方案推广——2型糖尿病患者胰岛素治疗强化降糖方案•方案细化——个体化的治疗步骤和剂量调整KarlDM.CurrentDiabetesReports2004;4:352-357.060008001800120024000600时间20406080100BLDB=breakfast;L=lunch;D=dinnerGlargine或胰岛素泵Lispro或Aspart正常分泌血胰岛素（U/mL）胰岛素基础-餐时治疗方案胰岛素基础-餐时治疗方案•餐时胰岛素——Aspart(诺和锐)、•基础胰岛素——NPH(诺和灵N)、Lente(慢胰岛素锌混悬液)、Ultralente(特慢胰岛素锌混悬液)、Glargine(来得时)MayfieldJA,etal.AmFamPhysician2004;70:489-500,511-512.口服降糖药物干预糖/脂代谢的机制ChengAliceYY,etal.CMAJ2005;172:213-226.ACE/AACE降糖策略建议•针对2型糖尿病的病理生理机制进行干预，兼顾胰岛素抵抗和β细胞功能异常•同时控制空腹与餐后血糖，在诊断6个月内达到HbA1c6.5%的目标•治疗2-3月后未达标者，及时开始联合治疗或采用最大化的强化降糖方案AACEDiabetesMellitusClinicalPracticeGuidelinesTaskForce.EndocrinePractice2007;13(Sup1).选择口服降糖药需要考虑的因素•作用机制：模拟生理胰岛素分泌模式，恢复胰岛素I相分泌•不良反应：胃肠道耐受性好•安全性：低血糖风险低•其他参考建议：费用ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice2007;13:261-268.早时相的生理意义•抑制肝脏内源性葡萄糖产生•增加肝脏，肌肉，脂肪组织和肾脏对葡萄糖的摄取•抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸浓度•抑制胰高糖素分泌•减少细胞炎症因子表达什么是“理想”的口服餐时治疗药物？•快速恢复I相分泌，进餐即时起效•疗效可靠，餐后血糖控制达标•安全性好，低血糖风险小，特别是对肝肾功能不全的患者•耐受性好，胃肠道反应少2007年《中国2型糖尿病防治指南》：一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2内容•糖尿病流行病学•胰岛素生理分泌模式及意义•糖尿病诊断步骤•指南推荐治疗方案•病例分享接诊糖尿病患者的几个步骤•病史：病程、家族史、并发症情况•体征：生命体征：血压、BMI、腰围等，并发症情况：眼、心脏、脑、肾、足部、皮肤、血管等•病情评估：血糖：空腹、餐后及各点值、HbA1c、生化、肝肾功能、血脂、电解质、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、血压、糖尿病分型•患者认知能力、沟通能力确立治疗目标•近期目标1、改善症状、体征2、血糖水平、包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血压、血脂，肾功能•远期目标1、血糖持续平稳2、延缓或防治并发症发生3、改善生活质量决定患者治疗的几个因素•病程•并发症情况及年龄、伴发病的情况•血糖水平、空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白•肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮•文化程度、认知能力•经济条件选择药物治疗主要指标•各种指南CDS、ADA、AACE、EASD、IDF等•专家共识•最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法•最新的一些“好”药•可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握•患者认知能力及费用•获益大小？降糖降糖之外、血管保护•安全性及低血糖风险调整治疗方案几个要点1、初治病人门诊一周后复查住院3-5天调整2、根据血糖波动及饮食3、血糖下降速度及低血糖4、HbA1c一般3个月内尽量达标5、有无应激情况6个体化中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）6.5血压（mmHg）130/80BMI（kg/m2）男25女24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主动有氧活动（分钟/周）150内容•胰岛素生理分泌模式及意义•糖尿病流行病学•糖尿病诊断步骤•指南推荐治疗方案•病例分享2007年《中国2型糖尿病防治指南》：一定时间内口服药治疗不达标即启动胰岛素治疗超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图目前治疗干预强化生活方式干预开始胰岛素治疗（基础-餐时）•胰岛素•预混胰岛素8.5继续生活方式干预单药或联合胰岛素EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:†ACE降糖靶标≤6.5%A1C110mg/dLFPG110mg/dL餐前血糖140mg/dL2-hrPPGEndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:目前A1C%继续调整治疗方案（2-3个月）监测/调整治疗方案以达标口服药治疗2-3月未达标及时开始联合治疗或采用最大化的强化降糖方案ACE/AACE降糖路线图内容•糖尿病流行病学•胰岛素生理分泌模式及意义•糖尿病诊断步骤•指南推荐治疗方案•病例分享案例—背景患者男性,43岁主诉:多尿、多饮、多食6年，视物模糊2年，双下肢麻木1年现病史：患者6年前出现多尿、口干、多饮和多食症状，诊断为2型糖尿病。2年前开始出现视物模糊，1年前开始出现双下肢麻木。曾服用优降糖、糖适平、二甲双胍等药物治疗既往史：否认其它相关病史家族史：母亲及大姐患有糖尿病个人史：吸烟史20年，平均每日1盒，无酗酒史。体格检查：血压130/90mmHg，身高177cm，体重77.5kg，体重指数24.8kg/m2腰围87cm；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率７０次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢无浮肿，温度觉减退。肿，四肢浅感觉无减退。案例—初步诊断•诊断:2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病肾病案例—相关检查结果实验室检查血糖：空腹血糖12mmol/L,餐后2小时血糖17.6mmol/L,糖化血红蛋白10.4%；胰岛素、空腹C肽释放试验：血清胰岛素相关抗体检测:GAD阴性，ICE阴性，IAA阴性；血脂：CHO6.39mmol/L，TG8.05mmol/L，HDL-C0.87mmol/L，LDL-C3.18mmol/L；肝、肾功能正常：尿微量白蛋白106mg/L,尿夜分析：尿糖+++，尿酮+-，尿蛋白+-眼底检查:眼底检查大致正常；心电图检查：窦性心率，大致正常心电图；神经系统检查：双下肢慢度觉减退。0小时1小时2小时c肽（nmol/L）0.40.70.6案例—治疗方案设定由于患者不愿接受泵的治疗,无法承受费用治疗方式:故采用门冬胰岛素30,每日3次强化餐前立即时间空腹+三餐后+睡前血糖(5次)治疗前的血糖FBS12早PBS17.6中PBS12晚PBS14睡前9.2起始胰岛素量早12U中8U晚10U二天后血糖FBS7.9早PBS12.4中PBS10.9晚PBS11.4睡前7.2胰岛素的用量早14中8晚12五天后血糖FBS6.1早PBS7.9中PBS8.0晚PBS6.6睡前5.6门冬胰岛素302次早14拜唐苹1片晚12案例—治疗结果，理论依据•二个月以后复查,复查结果空腹血糖6.0mmol/L,餐后8.1mmol/L,糖化血红蛋白6.6,治疗过程当中无明显低血糖发生•理论依据1、门冬胰岛素30一日三次注射,注射方案较好的模拟人胰岛素分泌模式即基础加餐时模式，疗效好2、注射次数少,患者依从性高,而且门冬胰岛素30三针强化改二针，进退自如，患者心理感受良好3、较好的安全性，减少低血糖的发生