第三组 第九节 心肌病病人的护理

第三章循环系统疾病病人的护理第八节心肌病病人的护理一、心肌病病人的护理•概念：心肌病是指一组以心肌损害为特征，伴有心功能障碍的心脏疾病。•按病理生理分类：1.扩张型心肌病：发病率最高2.肥厚型心肌病：其次3.限制型心肌病4.致心律失常性右室心肌病目的要求1、掌握心肌病和病毒性心肌炎的临床表现、治疗要点和护理；2、熟悉其保健指导；3、了解其病因、发病机制、诊断要点和预后。（一）扩张型心肌病•主要特征：一侧或双侧心腔扩大，心脏收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。•本病常伴有心律失常，病死率较高。特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓扩张型心肌病病因及病理1、病因：主要原因为病毒性心肌炎。其他：遗传、代谢异常、中毒。2、病理：以心腔扩张为主•肉眼所见：室腔扩张、室壁变薄、纤维瘢痕、附壁血栓。•组织学所见：非特异性心肌细胞肥大、变性、纤维化。•病毒对心肌直接损伤---心肌自身免疫性损伤--心脏扩大--心肌收缩力下降--充血性心力衰竭、心律失常、附壁血栓。扩张型心肌病临床表现•症状：起病缓慢，逐渐出现活动后气急、心悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征，部分病人可发生栓塞、心律失常或猝死。•体征：心脏扩大，75%的病人可听到第三或第四心音。扩张型心肌病辅助检查1、X线检查心影明显增大，可见肺淤血征象。2、心电图：可见房颤、房室传导阻滞等心律失常改变及ST—T改变。3、超声心电图：心腔扩大，以左心室显著。室壁薄、运动弱、收缩功能降低、附壁血栓-主要确诊手段4、其他：心导管检查和心血管造影等扩张型心肌病处理要点治疗原则：治疗充血性心力衰竭和各种心律失常。1.限制体力活动2.低盐饮食3.洋地黄和利尿剂药物，易发生洋地黄中毒，慎用4.控制心律失常：可减低猝死的发生5.心脏移植术：治疗本病的重要手段。预后•预后不良•5年存活率40%，10年存活率22%•死因多为心力衰竭及心律失常（二）肥厚型心肌病•概念：以左心室或右心室肥厚为特征，常为不对称性肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。肥厚型心肌病：心肌非对称性肥厚，心腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的疾病。肥厚型心肌病分类根据左心室流出道有梗阻分为梗阻性及非梗阻性两类。常为青年猝死的原因，特别是运动员猝死的常见原因之一。①非梗阻性肥厚型心肌病病变在左心室室壁及室间隔，左心室流出道无梗阻；②梗阻性肥厚型心肌病病变以室间隔为主，其厚度与左心室游离壁相比1.3：1.心室腔缩小，左心室流出道发生梗阻，肥厚型心肌病病因及病理病因：多有家族史，属常染色体显性遗传病。病理改变：肉眼特征：不对称的室间隔肥厚组织学特征：心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱，尤以左心室间隔部改变明显。肥厚型心肌病临床表现表现症状体征无症状体检发现猝死梗阻时：眩晕晕厥心力衰竭心悸、气短、胸痛，劳力性呼吸困难心脏轻度增大S4心律失常3,4肋间收缩期吹风样杂音肥厚型心肌病辅助检查1.X线检查心影增大不明显。心衰时心影明显增大。2.心电图左心室肥大、ST－T改变，胸前导联常有巨大倒置的T波肥厚型心肌病辅助检查3.超声心电图：主要诊断手段室间隔的非对称肥厚舒张期室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3:1，间隔运动低下。4.其他：心导管检查和心血管造影肥厚型心肌病处理要点•治疗目的：松弛心机，改善舒张，减少梗阻，抗室性心律失常。•方法：β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂心力衰竭时，配合使用洋地黄，但禁止单独使用洋地黄。起搏器治疗介入治疗手术治疗：一般不用减轻流出道肥厚心肌收缩，降低梗阻程度肥厚型心肌病预后•死因：–成人多为猝死–儿童多为心力衰竭，其次猝死–有家族史者多发–原因为室性心律失常（三）心肌病病人的护理常见护理诊断及医护合作性问题1、气体交换受损与肺淤血有关2、疼痛：胸痛与肥厚心肌耗氧量增加冠状动脉供血相对不足有关3、活动无耐力与心肌收缩力减弱、心排血量下降有关4、焦虑与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关5、潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死护理措施1、一般护理休息与活动：限制体力活动，有症状者绝对卧床休息；避免持重、屏气及剧烈的运动；有晕厥史避免独自外出。饮食：高蛋白、高维生素的清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，防止便秘。心衰时低盐饮食，限制水分摄入。吸氧：根据缺氧的程度调节流量护理措施2、病情观察：密切观察病人的生命体征，必要时心电监护。观察有无心衰表现；及时发现心律失常，防止猝死；准确记录出入量，定期测体重；注意附壁血栓脱落致动脉栓塞的观察；准备好抢救用物和药品，以及电复律等急救措施。肥厚性心肌病观察有无晕厥等表现。护理措施3、用药护理：观察药物疗效及副作用，严格控制输液速度。扩张型心肌病对洋地黄耐受性差，警惕中毒的发生。肥厚性心肌病避免使用洋地黄或硝酸脂类药。4、心理护理：焦虑、抑郁，甚至绝望等情绪，要多与病人交谈，耐心解释病情，安慰鼓励病人，加强心理支持。护理措施5、健康指导充足的休息与睡眠，避免劳累；防寒保暖，预防上呼吸道感染；合理营养，增强机体抵抗力；教会病人及家属观察药物疗效与不良反应；防止便秘；保持情绪稳定；嘱病人定期随访。二、心肌炎病人的护理概念：心肌本身的炎症病变，分为感染性和非感染性。1、感染性：细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌等；2、非感染性：过敏、变态反应、化学、物理或药物风湿热等重点介绍病毒性心肌炎。病因及发病机制（一）病因：嗜心性病毒10多余种，以肠道病毒如柯萨奇A、B组病毒、ECHO病毒、脊髓灰质炎病毒常见，尤其是柯萨奇B组病毒。（二）发病机制：病毒直接侵犯心肌与小血管免疫机制导致心肌损害和微血管损伤病理•心肌间质增生、水肿、充血，内有大量炎性细胞浸润。临床表现1.症状：约50%在发病前1—3周有病毒感染史，前驱症状如发热、全身倦怠感（感冒症状）或恶心呕吐等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至阿—斯综合征等心脏受累表现。2.体征：各种心律失常，第一心音减弱，可听到第三心音及舒张期奔马律。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。辅助检查1.实验室检查：血清肌钙蛋白、心肌肌酸激酶（CK-MB）增高，血沉增快，C反应蛋白增加，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等2.X线检查：心影扩大或正常3.心电图：ST—T改变和各种心律失常4.超声心电图检查处理要点•卧床休息、补充营养为基本治疗•纠正心力衰竭及心律失常。注意：容易洋地黄中毒。•高度房室传导阻滞时可使用临时起搏•不主张早期使用糖皮质激素。房室传导阻滞、难治性心力衰竭、自身免疫因素时可慎用。转归与预后•少数病人于3个月后转为慢性。也可转为扩张型心肌病。护理诊断和医护合作性问题1.活动无耐力与心肌受损、心律失常有关2.体温过高与心肌炎症有关3.焦虑与病情加重担心疾病愈后有关4.潜在并发症：心力衰竭心律失常护理措施（一）一般护理1.休息与活动：急性期卧床休息2-3个月，伴有心律失常延长卧床时间，心脏扩大或出现心衰应卧床休息半年；恢复期仍适当限制活动3-6个月。2.饮食：高蛋白、高维生素、易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，戒烟酒。3.保持大便通畅护理措施（二）病情观察：急性期行心电监护，密切观察生命体征及心电图变化，有无胸闷、呼吸困难、颈静脉怒张等表现；备好抢救仪器及药物，发现心律失常及时报告医生，遵医嘱抗心律失常药物或配合临时起搏、电复律等。护理措施（三）用药护理对应用洋地黄的病人应特别注意其毒性反应，因为心肌炎时心肌细胞对洋地黄的耐受性差。护理措施（四）心理护理：解释卧床休息的必要性，解释病情和治疗方案，给予病人心理安慰，解除病人的焦虑、恐惧心理，减轻心理压力，主动配合治疗。（五）健康指导：合理休息，加强营养，适当锻炼，提高机体抵抗力；进食高蛋白高维生素易消化的饮食，尤其是补充富含维生素C的新鲜蔬菜和水果；注意保暖，防止呼吸道感染；坚持药物治疗，定期随访。课堂小结1、扩张型心肌病（DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。2、肥厚型心肌病（HCM）是一种原因不明的心肌疾病，特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，左心室舒张期顺应性下降。根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能与遗传等有关。肥厚型心肌病有猝死风险，是运动性猝死的原因之一。课堂小结3、病毒性心肌炎的病因：由柯萨奇B组病毒感染引起者约占30%，其它病毒有：埃可(ECHO)，脊髓灰质炎等。4、病毒性心肌炎的治疗：安静卧床休息及补充营养，进行对症和支持疗法，通常在数周内症状即可消失而痊愈。谢谢！再见！