59神经系统

神经系统华中科技大学协和医院高再荣简介•1．神经核医学的发展过程及临床、科研地位•2．神经核医学的基本内容：包括普通脑显像（核素脑血管显像、脑静态显像）、局部脑血流显像、脑代谢显像、脑受体显像、脑脊液间隙显像、脑肿瘤核素治疗及体外放射分析等。•3．本次课的重点和难点：局部脑血流显像和脑脊液间隙显像的临床应用及评价CerebralBloodFlowImaging–脑血流显像–进行脑血流研究的前提是显像剂能随血流进入局部脑组织，而水溶性、大分子、带电物质不能通过血脑屏障。因此，入脑显像剂的基本条件是：小分子（500kD）、零电荷、脂溶性。脑血流显像的原理•静脉注入放射性标记的脑血流显像剂通过正常的血脑屏障后，被脑细胞所摄取，显像剂进入脑细胞的量与局部脑组织的血流量成正比。显像剂进入脑细胞后即可与非特异受体结合或经脱脂反应形成非脂溶性物质，能较长时间滞留在脑组织内，从而能满足临床显像检查的需要。此时在体外用SPECT进行采集，即能获得反映局部脑组织血流量的断层影像。CerebralBloodFlowImaging•因此这种方法亦称为局部脑血流显像（RegionalCerebralBloodFlowImaging，rCBF）。•从本原理可以看出，rCBF显像既可反映出局部脑组织的血流灌注情况，又可反映出局部脑细胞的功能状态，即是一种功能显像。CerebralBloodFlowImaging–正常图像分析•阅片原则：①对称性；②显像剂分布（血流+功能）。•断层图像：分横断面、冠状面、矢状面。通常以横断面为诊断依据，其余两面为参考。CerebralBloodFlowImaging–异常图像分析•rCBF断层图像中，凡在同一轴面出现2个以上层面的显像剂分布呈不对称的浓聚或稀疏，皮质轮廓不完整，都被视为异常。rCBF显像的临床应用–1．缺血性脑血管性疾病•⑴短暂性脑缺血发作（TIA）：是指一时性脑血管缺血引起的局限性脑功能障碍，症状发生、消失均迅速，可不留任何功能缺损，但反复发作可导致严重的脑缺血性疾病。在TIA发作时，rCBF显像的阳性率为50%~88%，在症状消失后阳性率仍可达50%，而此时CT、MRI多为阴性（阳性率仅为25%）。rCBF显像的临床应用–正常脑血流量发作阈症状消失(慢性低灌注状态)–502323~50–(ml/100g.min)•这种慢性低灌注状态难以被CT等形态学检查所发现，在rCBF的图像中则可见异常。这种慢性低灌注状态的持续存在可导致不可逆改变，最终发展成为脑梗塞。rCBF显像的临床应用•因此，及时发现这种慢性低灌注状态，并予以积极治疗，是防止脑梗塞发生的重要环节之一。rCBF显像既可早期发现这种状态，又对缺血程度的评估、病情的随访、疗效的观察具有其他方法难以比拟的优点。因而也是诊断TIA的首选方法。rCBF显像的临床应用–1．缺血性脑血管性疾病•⑵脑梗塞：是最常见的脑血管闭塞引起的供血区的脑组织坏死，25%的患者有TIA病史。由于病变部位的血管闭塞，在病情发生后，rCBF显像即可显示病变部位显像剂分布缺损，阳性率接近100%。rCBF显像的临床应用–⑵脑梗塞•在发病12h内，因病变区尚未形成明显的结构变化，CT无阳性结果，MRI也要在2-4h后才有异常。在病变区结构发生明显改变后，三种方法的阳性率基本接近，但rCBF所显示的病变范围比CT、MRI大，这是由于结构异常的周围还存在单纯的缺血改变所致。rCBF显像的临床应用•过度灌注（LuxuryPerfusion）：发病数日后，若侧枝循环丰富，在rCBF影像中可见到梗塞灶周围出现显像剂分布异常增高。•交叉性小脑失联络（CrossedCerebellarDiaschisis，CCD）：在梗塞灶的对侧小脑出现血流灌注减低的表现。•过度灌注和CCD属于单纯的功能性改变，难以被CT、MRI发现，但与不能用单纯的CT、MRI检查所解释的临床症状相符。rCBF显像的临床应用–与CT、MRI比较，rCBF显像在脑梗塞应用中的优缺点：•优点：为功能显像，除发现梗塞灶以外，还可发现过度灌注及CCD，能正确确定缺血区的位置范围。•缺点：对缺血区与周围组织的解剖关系不如CT、MRI清晰，对腔隙性脑梗塞诊断的灵敏度不如MRI。rCBF显像的临床应用–2．癫痫•是以在长期病程中有反复发作的神经元异常放电所致的暂时性脑功能失常为特征的一组慢性临床综合征。每次发作称为癫痫发作。近年来，随着功能性神经外科的进展，使用外科手术治疗癫痫逐渐增多，且已取得了较好的疗效，因此对提高癫痫灶的定位诊断提出了更高的要求。rCBF显像的临床应用•原发性癫痫，因患者脑组织未发生明显的结构改变，因而常规的形态学检查，如CT、MRI，常为阴性结果（如CT阳性率32%），EEG的阳性率虽较高，但定位不够准确；而rCBF显像不仅阳性率高（可达80%以上），还能对癫痫灶作出准确的定位诊断。rCBF显像的临床应用–原发性癫痫影像特征：•癫痫发作期，rCBF表现为局部显像剂分布异常浓聚（血流增高）；癫痫发作间期，rCBF表现为局部显像剂分布稀疏（血流减少）。rCBF显像的临床应用–3．偏头痛•是由发作性的颅内、外血管功能障碍所致，临床上以反复发作的头痛为特征。CT、MRI常为阴性，rCBF显像一般表现为局部血流量减少，有时也可见增高。rCBF显像的临床应用–4．痴呆•痴呆患者的脑功能低下，常表现为脑血流量减少，但不同类型的痴呆，其rCBF显像有不同的特点。rCBF显像的临床应用•如早老性痴呆（AD）表现为双侧颞叶、顶叶、枕叶的rCBF对称性减少；•多发性脑梗塞性痴呆（MID）表现为散在分布的多个rCBF减低区，呈不对称性；•Steel-Richardson综合征表现为额叶灌注减少。因此，rCBF显像对痴呆的分型有一定的价值。rCBF显像的临床应用–5．颅内占位性病变•良恶性肿瘤的鉴别诊断：恶性肿瘤，rCBF增高；良性肿瘤，rCBF减低。–I~II级脑胶质细胞瘤→rCBF减低–IV级脑胶质细胞瘤→rCBF增高rCBF显像的临床应用–5．颅内占位性病变•复发与瘢痕、坏死组织鉴别：复发时，局部rCBF增高；而术后或放疗后的瘢痕、坏死组织的rCBF减低，而CT对这种情况的早期鉴别常较困难。BrainTumor(Tl201)rCBF显像的临床应用–6.脑生理功能活动研究•由于脑的功能活动与脑血流量之间存在着密切的关系，应用rCBF显像可研究各种生理负荷（声、光、思维等）与局部脑功能的应答关系。如听歌曲时，颞叶听觉中枢rCBF增高；闪光刺激视网膜时，枕叶视觉中枢rCBF增高。rCBF显像的临床应用–7．探索精神活动异常•如在精神分裂症中的意义。脑代谢显像•利用发射正电子的核素（如18F、11C、13N、15O等）组成生物机体的基本元素，如氧（15O2）、水（H215O）等简单化合物及葡萄糖、氨基酸等代谢物质标记物，将其引入机体内，可对其循环代谢进行动态跟踪和定量分析，以了解大脑皮质生理活动和病理改变。最常用的是18F-FDG（脱氧葡萄糖）PET显像。脑代显像临床应用–1．癫痫–PET显像对癫痫有很好的定位、定性诊断意义，对手术治疗、γ刀治疗有极重要的指导意义。•发作间期→癫痫灶脑血流减少，葡萄糖代谢明显低下。•发作期→癫痫灶脑血流增加，葡萄糖代谢增强。脑代显像临床应用–2．脑肿瘤：•肿瘤细胞的糖代谢增强，且代谢活性与肿瘤的恶性程度相关，对肿瘤良、恶性鉴别诊断有很高的价值。PET显像如在肿瘤术后又见有新的糖代谢增强区，则提示有肿瘤复发，PET显像对复发与放射性坏死灶、水肿、瘢痕等有很好的鉴别诊断意义。脑脊液间隙显像•脑池：蛛网膜下腔膨大的部分。•脑脊液循环：侧脑室脉络丛→第三脑室→第四脑室→小脑延髓池→（分两部分）–1.→（小部分向下）→脊髓蛛网膜下腔→（回升向上）–2.→（大部分）→经颅底脑池向上→吸收→血循环脑脊液间隙显像基本原理•将某些放射性药物经腰穿引入脊髓蛛网膜下腔或直接注入脑室内与脑脊液混合后，沿其循环途径运行，依次进入各脑池，最后到达大脑凸面被蛛网膜颗粒吸收，应用γ照相机在不同时间进行显像，可以得到脊髓蛛网膜下腔、脑池、脑室的形态影像，以此可了解脑脊液的动力学改变，用于诊断脑积水等疾病。脑脊液间隙显像正常图像•正常人在注药后1h，显像剂到达颈段蛛网膜下腔，3-6h各基底池相继显影，此时在前位、后位像可见三叉影像（底部为基底池、四叠体池；中央为胼胝体池；两侧为外侧裂池），中央的空白区为侧脑室（正常时，由于脑室具有泵功能，蛛网膜下腔的脑脊液不能逆流入脑室）。24h时，各脑池影基本消失，显像剂向大脑凸面聚集，呈半圆形头顶，形如伞状。脑脊液间隙显像临床应用–1．交通性脑积水•因各种原因（蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑膜炎等）使蛛网膜下腔压力增高→脑脊液循环障碍或吸收不良→脑室积液、扩大→失去泵功能→显像剂随脑脊液反流入脑室而使其显影。脑脊液间隙显像临床应用•交通性脑积水典型影像特征：–1.侧脑室显影，持续24-48h以上（泵功能丧失）；–2.24-48h大脑凸面仍不显影（清除缓慢）•有一种影像特征时即可诊断。本法是目前唯一能直接确诊的方法，对指导治疗和疗效观察有重要意义。脑脊液间隙显像临床应用–2．脑脊液漏：•鼻漏、耳漏。–神经系统自学内容•静态脑显像、核素脑血管显像、–脑受体显像的临床应用